兩種不同腸道準備方法對ESD療效影響的研究

江曉紅，李瑞菁

（復旦大學附屬華山醫院內鏡中心，上海 200040）

內鏡黏膜下剝離術（endoscoPic submucosal dissection，ESD）是一項操作復雜且要求精細的內鏡下治療技術，可完整的切除目標病變并行準確病理組織學診斷和評估預后[1]。對于腸道病變行ESD術治療時，保證滿意的腸道清潔準備程度能夠充分暴露手術視野，有利于病灶范圍的判斷及標記，方便手術精細操作縮短手術時間，防止病變殘留，預防術后感染等并發癥的發生。

臨床上進行腸道準備的方法有多種，我院消化內科患者在內鏡檢查或治療前常規使用聚乙二醇電解質散行腸道清潔。聚乙二醇電解質散溶液是一種非滲透性、非吸收性的容積性瀉藥， 該藥含無機鹽成分，以氫鍵結合水分子，有效增加腸道液體成分，既不被吸收也不被分解代謝， 有著良好的消化道耐受性，保證了腸道與體液之間的水電解質交換平衡，有利于保持體內水、電解質平衡， 具有起效快、效果好、副反應小、安全性高的優點[2-3]。但是因患者個體差異及臨床需求的程度各異，不同的服用方法產生的腸道清潔效果可能存在差異，從而影響內鏡操作的過程甚至結局[4]。ESD術對腸道的清潔程度要求高于一般普通檢查或治療，故本文收集診斷為結直腸黏膜側向發育型病變（laterally sPreading tumors， LST）并擬行ESD術治療的患者，比較兩種口服聚乙二醇電解質散的不同方法，評估其對腸道準備效果和ESD術操作過程及術后并發癥的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

納入自2016年9月至2017年12月，上海復旦大學附屬華山醫院消化科住院擬行ESD術治療腸道病變的患者100例，其中男性51例，女性49例，平均年齡60.58±9.38歲。所有患者在行ESD術前均通過常規結腸鏡檢查診斷明確為結直腸側向發育型病變，術前評估符合ESD術治療指征后入組。100例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各50例。所有患者在ESD術前均簽署手術知情同意書并被告知可能的手術并發癥如出血、穿孔及因治療需要追加外科手術的可能性。同時，排除標準如下：（1）病灶抬舉征陰性；（2）凝血功能明顯障礙；（3）嚴重心肺功能不全無法耐受麻醉下手術。

1.2 分組方法及處理

1.2.1 試驗組

術前一天晚餐后2小時將聚乙二醇電解質散2盒溶于1500ml溫開水中口服，再于術前4小時將聚乙二醇電解質散2盒溶于1500ml溫開水中口服并口服西甲硅油30ml。術前一天晚餐均進食少渣半流質，手術當日禁食

1.2.2 對照組

術前一天晚餐后2小時將聚乙二醇電解質散3盒溶于3000ml溫開水中口服。術前一天晚餐均進食少渣半流質，手術當日禁食

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 腸道清潔程度評價

依據波士頓評分系統評價術前腸道清潔程度，將腸道分為3段即左半結腸（降結腸、乙狀結腸和直腸），橫結腸（包括肝區和脾區）和右半結腸（盲腸和升結腸），抽吸和灌注后，再按清潔程度分為0-3分，0分為結腸內有無法清除的固體大便，粘膜無法看清；1分為結腸內部分粘膜因糞便及不透明液體殘留顯示不清；2分為結腸內有少量小塊糞便及不透明液體殘留，顯示清楚；3分為所有粘膜顯示清楚，結腸內無糞便或不不透明液體殘留[5-7]。每段結腸評分≥2分提示腸道準備充分；總分＜6分或任意一段結腸得分＜2分為腸道準備不充分。

1.3.2 手術時間計算

從內鏡到達手術病灶開始計時至結束手術操作，計算ESD手術持續時間，數值以分鐘記錄。

1.3.3 手術野暴露程度的評價

根據手術醫生術中觀察的結、直腸內目標病灶區域手術視野清晰程度分為3級:Ⅰ級(滿意):腸道松弛， 手術視野完全暴露，結、直腸內空虛無脹氣，無氣泡；Ⅱ級(基本滿意)結、直腸內僅有少量糞汁，氣泡及氣體；Ⅲ級(不滿意)結、直腸內有較多糞汁及糞渣，脹氣明顯，腸壁表面附有大量氣泡[8]。

1.3.4 術后感染率隨訪

ESD術后感染定義為：術后24h之后仍測得體溫高于38℃，伴不同程度腹痛癥狀，查血常規示WBC計數大于11*10^9/L。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 22.0進行數據統計軟件處理分析。計量資料采用t檢驗。計數資料采用x2檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腸道清潔程度比較

試驗組的波士頓評分為8.78±0.55，明顯高于對照組7.18±1.44，提示試驗組的腸道準備方法所達到的腸道清潔效果優于對照組。(見表1)

表1 兩種腸道準備方法的ESD術前腸道清潔程度對比

2.2 ESD手術時間比較

試驗組的綜合平均ESD手術時間要短于對照組，提示試驗組的腸道準備方法更有利于手術操作進行，縮短手術時間。（見表2）。

表2 兩種腸道準備方法的ESD手術時間對比

2.3 手術野暴露程度

根據腸道的清潔度比較可見試驗組中患者能準確發現手術部位，提示試驗組的腸道準備方法更有利于手術視野的暴露。（見表3）。

表3 兩種腸道準備的手術野暴露比較

2.4 術后感染發生率的比較

試驗組中發生1例術后感染，對照組中有10例發生術后感染，提示試驗組的腸道準備方法不易發生術后感染。（見表4）

表4 兩種腸道準備方法的術后感染率對比

3 討 論

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是一種要求操作精細，技術難度較高的內鏡下手術。ESD術治療結直腸疾病的適應癥包括：最大直徑超過20mm且必須在內鏡下一次性切除的病變，早期結直腸癌及癌前病變以及各種粘膜下占位性病變[9]。術前充分完善的腸道清潔準備工作對于保證ESD術順利完成至關重要，通過徹底清除腸道內容物，可以充分暴露手術視野，利于術者準確判斷手術范圍。尤其本研究所納入的病例均是LST，右半結腸是其好發部位，而LST形態扁平，顏色較淡，與周圍正常粘膜不易區分，故高質量的腸道準備無疑有更重要的臨床意義。同時減少術中反復沖洗、吸引，縮短手術操作時間。并且減少創面污染的幾率，降低術后并發癥如術后感染的發生率。

傳統的腸道準備方法為術前調整飲食，并于術前一晚頓服聚乙二醇電解質散溶液。這種方法的益處在于簡單易操作且方便患者，避免反復多次服用及排便導致的不適感，但這種方法亦存在的缺陷包括手術時結腸腔內仍然會殘留較多糞渣；腸道內氣泡較 多遮蓋手術野；腸道痙攣或膨脹明顯[10]。相比之下，改良型腸道準備方法把聚乙二醇電解質散溶液改為兩頓分次服用同時口服西甲硅油30ml。分次服用瀉藥導瀉雖然相對復雜繁瑣，但患者耐受性好，惡心嘔吐腹脹等不良反應少，依從性強。而西甲硅油是二甲硅油及二氧化硅的復合物，二甲硅油是一種無生理活性、安全無毒、穩定的表面活性祛泡劑。其作用機制為：二甲硅油與腸道內泡沫接觸后迅速降低泡沫的表面張力，使其破裂，從而使泡沫中的氣體得以排出[11-14]，可有效減少氣泡對操作視野清晰度的影響。

然而在本研究中，我們發現采用此種方法后腸道的清潔程度明顯提高，腸道松弛，無氣泡產生，手術野暴露佳，降低操作難度，縮短手術時間，且有效的減少了術后感染的發生率，提示改良型的腸道準備方法明顯優于傳統的腸道準備方法。

綜上所述，改良型腸道準備方法臨床操作可行，有效保證ESD術的順利進行，值得推廣而行。但是，本研究的局限性在于為單中心調查，均取結腸內側向發育性病灶，因此在統計學上可能出現一定的偏移。