三子六君湯結(jié)合西醫(yī)治療AECOPD合并營(yíng)養(yǎng)不良療效分析

羅齊軍,陳媛麗,夏燕華,黃桂南

(肇慶市中醫(yī)院,廣東 肇慶526020)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD,簡(jiǎn)稱慢阻肺)已成為一種全球性、難治性呼吸道疾病。慢阻肺發(fā)作時(shí)有持續(xù)存在的呼吸道癥狀,特征為氣流受限,具有較高的發(fā)病率和死亡率,常使患者承受極高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),目前慢阻肺已經(jīng)成為了讓社會(huì)各界廣泛關(guān)注的醫(yī)學(xué)難題。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢阻肺患者病死率增高的重要原因,慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率大約為44.5%[1]。AECOPD患者不僅營(yíng)養(yǎng)狀況差,而且伴有不同程度的胃腸功能障礙,營(yíng)養(yǎng)狀況差可能是導(dǎo)致COPD加重與進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一,一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差肺功能將會(huì)越差,而改善營(yíng)養(yǎng)狀況就有利于改善COPD患者肺功能[2]。中醫(yī)將COPD歸屬于“肺脹”“喘證”等范疇,臨床上常依據(jù)本虛與標(biāo)實(shí)來(lái)辨證施治[3]。本研究采用三子六君湯聯(lián)合西醫(yī)規(guī)范化治療痰濕阻肺型AECOPD患者,取得較好效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2017年4月我院收治的AECOPD合并營(yíng)養(yǎng)不良患者160例,隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組各80例。其中治療組80例,包含女性37例、男性43例,年齡50～80歲,平均年齡(66.43±12.54)歲,病程(8.35±1.23)年,肺功能處于Ⅱ-Ⅳ級(jí)。而對(duì)照組80例,包含女性39例、男性41例,年齡分布與治療組接近,平均年齡(68.98±13.82)歲,病程(7.97±1.64)年,肺功能處于Ⅱ級(jí)-Ⅳ級(jí)。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷及納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[4]制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)不良需要滿足以下兩個(gè)及以上條件：①體重指數(shù)(BMI)＜20,三頭肌皮皺厚度(TSF)＜10 mm,上臂中點(diǎn)肌肉周徑(MAMC)＜24 cm,血清白蛋白(ALB)＜35g/L。

中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[5]中關(guān)于痰濕阻肺型的癥狀描述。辨證標(biāo)準(zhǔn)：必須有咳嗽、喘息或氣短、痰多色白或多泡；兼有胃脘痞滿或納呆、舌苔白膩,脈滑或弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須滿足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意；③完成了相關(guān)治療。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患有結(jié)核、冠心病、腫瘤、糖尿病、代謝性疾病或其他影響營(yíng)養(yǎng)支持治療的疾?。虎诨加袊?yán)重的肝病或者腎??；③具有藥物過(guò)敏病史；④患有免疫系統(tǒng)疾?。虎莼加袊?yán)重的胃腸道疾病。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 參照WHO發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2011)》中關(guān)于COPD的規(guī)范化治療方案,對(duì)照組患者給予常規(guī)控制性氧療、支氣管擴(kuò)張藥物、化痰藥、必要的抗生素及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療組患者在給予上述治療的同時(shí),服用三子六君湯,組方：五味子10 g,白芥子10 g,紫蘇子10g,黨參15g,茯苓15g,白術(shù)15g,甘草5g,陳皮6 g,法半夏12g,細(xì)辛3 g,地龍15 g,川牛膝10g。三子六君湯由我院煎藥室制備,1劑/d,水煎取汁100 m L,分早晚2次飯后溫服。兩組均治療14天,觀察療效。

1.3.2 觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀況觀察指標(biāo)：采用身高儀來(lái)測(cè)量并計(jì)算患者的BMI=WT/HT2(kg/m2)。采用皮褶厚度計(jì)來(lái)測(cè)量患者的上臂肱三頭肌皮褶厚度；采用皮卷尺測(cè)量患者的上臂中點(diǎn)肌肉周徑(MAMC)。在治療前后,所有研究對(duì)象采取過(guò)夜禁食12 h以上,次晨抽取肘正中靜脈血2 m L,利用生化分析儀測(cè)定血清白蛋白及前白蛋白。

肺功能觀察：采用我院的肺功能檢測(cè)儀分別檢測(cè)COPD患者治療前后的FEV1和肺活量FVC,FEV1%和FEV1/FVC。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簻y(cè)定動(dòng)脈血酸堿度(p H值)、血氧飽和度(SaO2)、肺泡的二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡血氧分壓(PaO2)。

慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPDassess-ment test,CAT)評(píng)分：其評(píng)分問(wèn)卷主要包括八個(gè)條目,主要涉及患者的癥狀、活動(dòng)能力、心理健康狀況、睡眠、疲勞等多方面,有0～40分?；颊哂谥委熐凹爸委熀?在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成CAT評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS軟件對(duì)各類試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較：對(duì)患者治療前后的狀況進(jìn)行比較,可發(fā)現(xiàn)治療組患者在治療后的體質(zhì)指數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)上有了明顯改善,而對(duì)照組患者卻沒(méi)有明顯改善。見表1。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(±s)

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 BMI TSF(mm)MAMC(cm)白蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L)治療組80 治療前 18.73±2.23 4.47±0.84 14.37±1.45 25.94±5.15 136.79±30.74治療后 23.98±2.44 5.85±0.81 16.56±1.34 33.46±4.82 218.27±34.73治療前后比較 t 14.2057 10.5775 9.9212 9.5355 15.7132 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000對(duì)照組 80 治療前 19.28±2.17 4.26±0.72 14.49±1.46 25.65±4.76 138.11±29.07治療后 19.94±2.36 4.47±0.69 14.46±1.23 26.84±4.66 147.36±30.48治療前后比較 t 1.841 3 1.883 5 0.140 6 1.597 8 1.964 3 P 0.067 5 0.061 5 0.888 4 0.112 1 0.051 3治療后兩組比較 t 10.649 4 11.600 1 10.326 4 8.831 8 13.725 6 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者治療前后肺功能比較：兩組患者在治療前后的肺功能各類指標(biāo)上,均沒(méi)有明顯改善。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s,%)

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s,%)

注:FEV 1:治療組治療前后比較,t=0.9927,P=0.3224；對(duì)照組治療前后比較,t=1.9246,P=0.0561；治療后兩組比較,t=0.8988,p=0.3701。FEV 1/FVC:治療組治療前后比較,t=1.9238,P=0.0562；對(duì)照組治療前后比較,t=0.5963,P=0.5518；治療后兩組比較,t=1.1961,P=0.2334。

組別 例數(shù) FEV FEV 1 1(%)治療前 治療后/FVC(%)治療前 治療后治療組 80 49.4±12.1 51.2±10.8 52.1±4.7 53.4±3.8對(duì)照組 80 49.3±11.3 52.8±11.7 53.7±4.8 54.1±3.6

兩組治療前后血?dú)夥治霰容^：通過(guò)對(duì)患者治療前后的情況進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)治療組患者在血?dú)鉅顩r上有明顯改善,而對(duì)照組患者沒(méi)有明顯改善。見表3。

兩組治療前后CAT評(píng)分比較：從患者治療前后的狀況來(lái)看,對(duì)照組與治療組患者的CAT評(píng)分都有較為明顯的下降,而治療組下降更為顯著。見表4。

表3 兩組治療前后的血?dú)夥治鰧?duì)比(±s,mm Hg)

表3 兩組治療前后的血?dú)夥治鰧?duì)比(±s,mm Hg)

注:PaO2:治療組治療前后比較,t=3.9485,P=0.0001；對(duì)照組治療前后比較,t=2.6247,P=0.0095；治療后兩組比較,t=2.0509,p=0.0419。PaCO2:治療組治療前后比較,t=24.1136,P=0.0000；對(duì)照組治療前后比較,t=19.9250,P=0.0000；治療后兩組比較,t=4.5016,P=0.0000。

組別 例數(shù)(n)PaCO2 PaO2(mm Hg)治療前 治療后(mm Hg)治療前 治療后治療組 80 87.34±15.33 97.17±16.15 68.37±8.45 41.45±5.32對(duì)照組 80 86.35±14.42 92.26±14.06 66.23±8.15 45.08±4.87

表4 兩組CAT評(píng)分結(jié)果比較

3 討論

近年來(lái),對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的治療越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng)支持。有研究表明,受地域、研究設(shè)計(jì)等因素影響,COPD患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率為2%～50%,直接導(dǎo)致的嚴(yán)重后果是肌營(yíng)養(yǎng)不良和活動(dòng)受限[7]。何雙軍、葉霜[8]研究發(fā)現(xiàn),AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為57.7%,低蛋白血癥(＜35g/L)發(fā)生率為86.8%。在治療的過(guò)程中,營(yíng)養(yǎng)支持治療一方面可以明顯改善患者癥狀,延緩肺功能進(jìn)一步惡化；另一方面還可以減少患者的住院次數(shù)及住院天數(shù),提高患者的生活質(zhì)量與治療體驗(yàn)[9]。

本研究采用三子六君湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的方法治療COPD患者,通過(guò)以上數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn)對(duì)AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定改善,并可改善患者的肺功能、血?dú)庵笜?biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分。三子六君湯方中紫蘇子降氣平喘、化痰止咳；白芥子利氣豁痰；五味子收斂肺氣；黨參益氣、健脾、養(yǎng)胃；白術(shù)健脾、燥濕、益氣；茯苓滲濕、健脾；陳皮順氣、散逆；半夏燥濕降逆除痰；細(xì)辛溫肺化飲；地龍、牛膝通絡(luò)平喘；炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用,使脾肺氣旺、痰濕消除、氣機(jī)調(diào)暢、宣降有常。

慢阻肺患者長(zhǎng)期采用多藥物治療常造成患者胃腸道功能下降,吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少,同時(shí)因呼吸衰竭、感染等造成機(jī)體能量消耗增加,出現(xiàn)能量負(fù)平衡狀態(tài)致營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸惡化[10]。本研究中的三子六君湯是由三子養(yǎng)親湯和六君子湯合方加減而成,其中六君子湯是健脾益氣化痰的代表方之一,可改善患者脾胃運(yùn)化能力,從而改善患者的食欲及吸收能力,并減少呼吸能耗,故能改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究的表1顯示,治療組患者治療后的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯高于治療前(P＜0.05),提示治療效果良好。

SAHEBJAMI等[11]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn),慢阻肺患者氣道阻塞的嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者呼吸肌的收縮力和耐受性同時(shí)下降,導(dǎo)致肺泡過(guò)度充氣[12]。在研究中,我們常把FEV1%當(dāng)作評(píng)價(jià)呼吸肌收縮力和耐力的重要指標(biāo),從本研究結(jié)果(表2)可以看出,因治療周期短,患者肺功能改善不明顯(治療前后肺功能評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),但研究數(shù)據(jù)仍顯示有好轉(zhuǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“肺為儲(chǔ)痰之器,脾為生痰之源”,三子六君湯不僅有健脾土以生肺金之功,更有化痰平喘之力,標(biāo)本兼治,痰消氣降則氣道暢通,故治療組的FEV1%改善較顯著。同時(shí),通過(guò)CAT評(píng)分可以對(duì)患者的生活狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)與測(cè)量[13],一般認(rèn)為,患者如果營(yíng)養(yǎng)狀況較差,那么其CAT評(píng)分也會(huì)較低,肺功能不夠健全。

AECOPD患者之所以產(chǎn)生呼吸衰竭,一個(gè)主要原因就是患者的呼吸肌處于疲勞狀態(tài)。中醫(yī)講“脾主肌肉”,三子六君湯有健脾之功,脾旺則肌肉強(qiáng),對(duì)表3的數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察,我們發(fā)現(xiàn),比起對(duì)照組患者,治療組患者在血?dú)庵笜?biāo)上有了明顯的改善。

綜上所述,通過(guò)中醫(yī)辨證論治,將西醫(yī)治療與三子六君湯結(jié)合起來(lái),可以明顯改善患者的癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀況、缺氧狀況及生存質(zhì)量,對(duì)于今后AECOPD患者的治療有一定的啟示意義。