口服羥苯磺酸鈣聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察

趙東賢，王 軍，許珊珊

(1.淮南聯(lián)合大學(xué)， 安徽 淮南 232038； 2.淮南市第一人民醫(yī)院 眼科， 安徽 淮南 232001)

隨著老齡化加劇、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及生活方式改變，代謝異常性疾病已成為現(xiàn)代疾病的主流。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者較常見的并發(fā)癥之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致患者視力喪失的最主要原因。其病理改變主要表現(xiàn)為：血管微動脈瘤，新生血管形成，玻璃體出血，纖維素性滲出等[1]?？蛋匚髌?conbercept)是我國自主研發(fā)的一種新型抗VEGF藥物，它與VEGF特異性結(jié)合，從而抑制脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜新生血管的形成[2]。本研究通過對35例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床治療的觀察，探討口服羥苯磺酸鈣酶聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療的有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2016年8月—2017年8月，收治住院的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者共35例(67眼)，其中Ⅲ期有絮狀滲出、微動脈瘤患者11例(21眼)，Ⅳ期有少量玻璃體積血、新生血管出現(xiàn)或血光凝困難患者12例(23眼)，Ⅴ期有明顯新生血管且纖維增生患者12例(23眼)，男性18例(34眼)，女性17例(33眼)，年齡45～65歲，平均(55.15±1.02)歲，血糖控制良好，糖化血紅蛋白6.3%～8.0%(平均6.65%±0.67%)，經(jīng)眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查，均符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；② 患者未接受過任何眼部手術(shù)治療，患者無斜、弱視；③ 對研究藥物無過敏史；④ 無高血壓，無重要臟器的重大疾病，無凝血功能障礙性疾病；⑤ 患者簽署知情同意書，并能堅持隨診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；② 合并眼部其他疾病；③ 有眼部手術(shù)既往史；④ 曾經(jīng)接受相關(guān)藥物治療；⑤ 血糖控制不佳；⑥ 合并心腦血管疾病或肝腎功能不全，妊娠期及哺乳期；⑦ 依從性差。

1.2 方法

1) 患者處理方式

患者口服羥苯磺酸鈣膠囊(達(dá)士明，北京京豐制藥有限公司)50 mg，tid，連續(xù)服用3個月；qd連續(xù)服用4～6個月。同時注射前3天術(shù)眼采用妥布霉素(托百士，s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)滴眼液，每次1～2滴。術(shù)前完善相關(guān)檢查，在無菌層流手術(shù)室內(nèi)患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因進(jìn)行眼球表面麻醉，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，貼膜，開瞼器開瞼，距角膜緣4 mm處垂直于球壁進(jìn)針，穿刺進(jìn)入玻璃體腔，向玻璃體腔內(nèi)緩慢注射康柏西普(朗沐，成都康弘生物科技有限公司)0.05 mL，每1個月注射1次，連續(xù)注射3次。拔針后無菌棉簽輕壓進(jìn)針點約30 s，術(shù)后檢查患者有無光感，結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后繼續(xù)給予妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治療1周，同時密切觀察術(shù)后視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底情況。治療后7天、1個月、3個月進(jìn)行隨訪。

2) 治療前和治療后

7天、1個月、3個月所有患眼均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、FFA、OCT檢查。對比觀察治療前后患者各項指標(biāo)，判定治療效果。

3) 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 全身及局部并發(fā)癥

治療過程中1眼出現(xiàn)玻璃體腔少量出血，2 天后自行吸收；2眼輕度球結(jié)膜下出血；未經(jīng)任何處理1周自行吸收；2眼出現(xiàn)眼壓一過性增高，2 天后自行降至正常；無眼內(nèi)炎、晶狀體渾濁、視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，在后續(xù)隨訪中亦無全身嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 治療前與治療后

7天、1個月、3個月進(jìn)行最佳矯正視力、眼壓、黃斑中心厚度比較，結(jié)果顯示：患者在持續(xù)服用羥苯磺酸鈣聯(lián)合3次注射治療后，患眼平均BCVA較治療前顯著提高(P<0.05)；治療后7天、1個月與治療后3個月相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，治療前與治療后7天、1個月、3個月患眼眼壓相比，無明顯變化(P﹥0.05)。黃斑中心厚度在術(shù)后7天、1個月、3個月持續(xù)變薄(P<0.05,見圖 1)。

表1 治療前、后患者的視力、眼壓及黃斑中心厚度比較

注：治療前、后對比，#為P<0.05；治療后7天、1個月、3個月比，○為P<0.05；治療后1個月與3個月相比，★為P<0.05

1.治療前; 2.治療后1個月; 3.治療后3個月

治療前及末次隨訪熒光造影顯示，Ⅳ、Ⅴ期眼底新生血管明顯消退者38眼(82.6%，圖2)，新生血管未見明顯消退者6眼(13.0%)、新生血管增加者2眼(4.3%)；Ⅲ期滲漏減輕者18眼(85.7%)；未見明顯改善者2眼(9.5%)，出現(xiàn)新生血管者1眼(4.8%)。

圖2 患者治療前后FFA檢查

3 討論

由于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制尚未明確，目前對于DR的患者早期治療及預(yù)防主要是嚴(yán)格控制血糖，缺乏有效防治手段；對于中晚期患者，長期以來，激光光凝治療可以大大改善增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者視力的進(jìn)一步惡化，但通常不會恢復(fù)已受損的視力、且容易對周圍組織的產(chǎn)生損傷，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫及視野損傷[3-4]。玻璃體切除是治療嚴(yán)重PDR公認(rèn)有效的方法[5]，不僅去除了混濁的玻璃體、解除視網(wǎng)膜的牽拉、修復(fù)脫離的視網(wǎng)膜，還可以破壞缺血的視網(wǎng)膜和病變的血管，但手術(shù)并發(fā)癥較多，且較嚴(yán)重。

隨著醫(yī)藥科技水平的發(fā)展，尤其是抗VEGF藥物的出現(xiàn)，使DR患者的治療有了更多的選擇?？蛋匚髌帐俏覈灾餮邪l(fā)的新型抗VEGF藥物，是人免疫球蛋白Fc片段基因重組的高親和力融合蛋白，它能有效抑制VEGF家族治療視網(wǎng)膜新生血管性疾病，改善患者視力[6]，提高患者生活質(zhì)量，且治療安全性較高[7]。羥苯磺酸鈣為毛細(xì)血管保護劑，可抑制血管活性物質(zhì)(如組胺)對微血管引起的高通透作用，維持基底膜的穩(wěn)定性，還能夠降低血小板高聚集性從而防止血液粘稠度增加，可延緩DR患者的病情進(jìn)一步發(fā)展[8-9]。

本研究采用口服羥苯磺酸鈣聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普對DR患者進(jìn)行治療觀察。結(jié)果顯示，治療前后患者的平均視力明顯改善(P<0.05)；患者平均眼壓，均在正常范圍內(nèi)，無明顯增高(P>0.05)；黃斑中心厚度(μm)明顯變薄(P<0.05)；Ⅳ、Ⅴ期患者眼底新生血管明顯消退者高達(dá)90.15%，Ⅲ期患者僅1眼出現(xiàn)新生血管，且各期患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。由此，可以認(rèn)為在DR患者未出現(xiàn)新生血管或是在新生血管出現(xiàn)早期，羥苯磺酸鈣聯(lián)合康柏西普治療是有效的，甚至可以進(jìn)一步增加治療次數(shù)、治療時間，以期達(dá)到更佳效果。有些DR患者晚期必須進(jìn)行手術(shù)治療，也可以先注射藥物減輕水腫，然后再行手術(shù)，減少術(shù)中出血及手術(shù)時間[10-11]。綜上所述，口服羥苯磺酸鈣聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療DR患者臨床效果顯著，值得臨床推廣。由于本研究樣本量較小、隨訪時間只有3個月，且缺少實驗對照組，其長期治療的安全性、有效性還需進(jìn)一步研究并加以證實和明確。