不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的效果對(duì)比

李曉鋒

(陜西省安康漢濱區(qū)第二醫(yī)院 麻醉科, 陜西 安康, 725021)

創(chuàng)傷手術(shù)麻醉過(guò)程中，痛覺(jué)過(guò)敏一直是影響麻醉效果的重要原因，瑞芬太尼是一種超短效阿片類受體激動(dòng)藥，具有麻醉效力高、作用時(shí)間短、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)，且不經(jīng)肝腎代謝，對(duì)肝腎功能影響較小[1-4]。目前，瑞芬太尼由于其連續(xù)輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)已被廣泛用于手術(shù)中維持麻醉，但臨床常有瑞芬太尼劑量依賴性引起患者痛覺(jué)過(guò)敏的報(bào)道[5-7]。右美托咪定與小劑量氯胺酮對(duì)于瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏有一定抑制作用，但效果并不確切[8-11]。本研究探討了不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年3月入院的120例難治性外傷患者作為研究對(duì)象，均為 ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)，排除心肺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者，其中男64例，女56例，年齡23～64歲，平均(44.60±3.90)歲，體質(zhì)量47～62 kg, 平均(52.20±8.50) kg。將120例患者隨機(jī)分為氯胺酮組、低劑量右美托咪定組、中劑量右美托咪定組、高劑量右美托咪定組各30例, 4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉，術(shù)前半小時(shí)給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品 0.5 mg肌肉注射，擺好適宜體位，進(jìn)入手術(shù)區(qū)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)各項(xiàng)指標(biāo)。不同組別均給予丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg以及瑞芬太尼1 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)，呼吸支持采用氣管插管輔助通氣。麻醉誘導(dǎo)后，建立靜脈通道，低劑量右美托咪定組、中劑量右美托咪定組、高劑量右美托咪定組及氯胺酮組分別靜脈滴注右美托咪定 0.4、0.6、0.8 μg/kg及0.8 mg/kg氯胺酮，以上操作在10 min內(nèi)完成。麻醉維持相同，各組均靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8 mg/(kg·h)。術(shù)中調(diào)整丙泊酚速率，使血壓波動(dòng)幅度維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～50, 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓(PETC02)始終控制在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束后，立即停用瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)后給予阿托品 0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗，患者自主呼吸功能恢復(fù)后各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍, SpO2維持在95%以上，拔出氣管插管，面罩或?qū)Ч芙o氧，觀察2 h待其麻醉蘇醒后送回病房，各組患者均接受抗感染治療，且營(yíng)養(yǎng)支持治療均相同，臥床休息時(shí)采用平臥位。

1.3 觀察指標(biāo)[12-14]

比較4組患者拔管時(shí)刻警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后0.5、l、2 h的疼痛評(píng)分。OAA/S評(píng)分: 1級(jí)，完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常; 2級(jí)，對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍; 3級(jí)，對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng); 4級(jí)，對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng); 5級(jí)，對(duì)拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)為麻醉。一般而言，手術(shù)所需要的鎮(zhèn)靜深度為3或4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 拔管時(shí)刻O(píng)AA/S評(píng)分

氯胺酮組、低劑量右美托咪定組、中劑量右美托咪定組拔管時(shí)刻O(píng)AA/S評(píng)分1級(jí)者占比顯著高于高劑量右美托咪定組, 2級(jí)者占比則顯著低于高劑量右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間

4組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表1 4組患者拔管時(shí)刻O(píng)AA/S評(píng)分情況比較[n(%)]

與高劑量右美托咪定組比較, **P<0.01。

表2 4組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

中劑量右美托咪定組術(shù)后0.5、1、2 h的疼痛評(píng)分顯著低于氯胺酮組、低劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 中劑量右美托咪定組與高劑量右美托咪定組比較，各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 高劑量右美托咪定組術(shù)后0.5、1、2 h的疼痛評(píng)分顯著低于氯胺酮組、低劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)維持劑量使用瑞芬太尼后，阿片類物質(zhì)的模擬遞質(zhì)作用，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏，產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏的過(guò)程可能與以下機(jī)制有關(guān): 谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增多，阿片受體造成感覺(jué)神經(jīng)元處于去極化狀態(tài)，而神經(jīng)系統(tǒng)處于敏感易激發(fā)狀態(tài)，內(nèi)源性神經(jīng)肽的產(chǎn)生增加，去甲腎上腺素能受體的綜合作用，導(dǎo)致機(jī)體痛覺(jué)敏感[15-17]。在以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就有學(xué)者[18-20]發(fā)現(xiàn)，對(duì)大鼠模型大劑量長(zhǎng)期使用阿片類藥物，在一段時(shí)間后會(huì)誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，這與毒品戒斷患者機(jī)體出現(xiàn)的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象是同一機(jī)制。

表3 4組患者術(shù)后0.5、1、2 h疼痛評(píng)分比較 分

與氯胺酮組比較, *P<0.05; 與低劑量右美托咪定組比較, #P<0.05。

本研究中，與高劑量右美托咪定組相比，氯胺酮組、低劑量右美托咪定組、中劑量右美托咪定組拔管后OAA/S評(píng)分1級(jí)的患者數(shù)顯著更多、2級(jí)患者數(shù)顯著更少(P<0.01), 說(shuō)明中、低劑量右美托咪定麻醉程度更低，麻醉后恢復(fù)較快; 4組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異不顯著(P>0.05); 與氯胺酮組、低劑量右美托咪定組比較，中劑量右美托咪定組術(shù)后0.5、1、2 h的疼痛評(píng)分顯著更低(P<0.05); 中劑量右美托咪定組與高劑量右美托咪定組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 高劑量右美托咪定組術(shù)后0.5、1、2 h的疼痛評(píng)分顯著低于氯胺酮組、低劑量右美托咪定組(P<0.05), 說(shuō)明中、高劑量右美托咪定對(duì)于痛覺(jué)過(guò)敏的預(yù)防效果較好。

綜上所述，中等劑量右美托咪定或高量右美托咪定均可預(yù)防瑞芬太尼誘導(dǎo)的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏，但應(yīng)用中等劑量右美托咪定的患者拔管時(shí)刻O(píng)AA/S評(píng)分更優(yōu)，麻醉恢復(fù)更快，安全性較高。