看牢醫保金，別指望良心發現

文_張全林

2018 年12 月16 日，國家醫療保障局發布《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。該辦法明確了涉及定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員等的欺詐騙保行為，統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，原則上采用非現金方式支付。

實行舉報獎勵，也就等于看管“救命錢”多了一雙眼睛，肯定有利于抑制欺詐騙取醫保金行為的發生。大家都睜大眼睛看緊一點，醫保金就多了一分安全。但是出此策略，也足以印證醫保金被欺詐騙取的嚴重程度，已經到了不發動群眾不足以震懾，不嚴打不足以收手的地步。

醫保金欺詐騙保行為，主要涉及醫療機構、零售藥店和一些參保人員。其中，內外勾結、愿打愿挨的現象雖然存在，但占比并不大。在全國范圍內，類似沈陽市于洪區濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院采取制作虛假病例，騙取國家醫保基金的案例，屬于易發多發、屢打不絕現象。因此，對定點醫療機構的監管，才是重點中的重點。

醫保金是老百姓的“救命錢”，對公眾來說很敏感。這筆錢屢屢被救死扶傷的醫療機構套取，的確不該。騙取、套取醫保金一般采取的手段有：以優惠、體檢等名目誘導、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員醫保卡；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務；協助參保人員開具藥品套取醫保基金；虛記、多記藥品、醫用耗材；串換藥品、器械、診療項目等違法違規行為。從套取的手法來看，其做法并不高明，之所以能屢試不爽，說明醫保資金的使用規范以及監管環節還有“留白”之處。

看好醫保資金，加強醫院的日常費用審核很關鍵。要組織人員定期對實時結算病人資料進行審核，認真核查是否存在不符合結算規定的情況。對核查中發現的有違反醫保政策的費用，堅決予以剔除，一律不予支付。并將日常費用審核情況納入對醫保定點醫療機構的考核評價指標體系；應充分利用醫保監管平臺，發現異常消費數據時，應及時反饋至相關定點醫療機構，要求醫院限期提供詳細的醫療費用、治療方案等進行核實。

完善醫保定點機構的退出機制，是倒逼醫療機構不敢伸手之法。要建立優勝劣汰的洗牌規則，從而抑制醫療費用不合理支出。建立既能避免過度醫療，又能滿足群眾合理醫療需求，形成與定點機構風險共擔的管理機制，是減少衛生資源浪費和避免醫保基金被套取的保障。

突出住院監管稽核這個重點，才能確保醫保資金正當使用。醫保稽查管理人員應定期深入病房開展巡查工作，通過身份認定，把好入院關，杜絕假住院。常規巡查應側重檢查病人住院情況，對病人掛床住院加以疏導，以減少不必要的基金流失。醫保稽查監管人員在實際操作中，應認真對照“人與病、病與藥、藥與量”，對住院時間、住院費用實行嚴格的動態管理。

把醫保金這塊鋼用到刀刃上，不能靠良心發現，也不能過多地依賴舉報有獎。只有把監管這張網織密了，才能保證老百姓的“救命錢”真正用于救命，而不至于成為人人想咬一口的“肥肉”。