膝骨關節炎康復治療的研究進展

趙梓龍 張進寶

【摘 要】 膝骨關節炎的主要病因是關節的退行性改變，嚴重影響人們的生活質量和健康水平。目前，膝骨關節炎的康復與治療方法很多，但療效不一。現就膝骨關節炎的藥物治療、物理療法、針灸及手法治療、運動療法、關節鏡及手術治療、健康教育和生活指導等方面的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 骨關節炎，膝;康復治療;綜述

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常見病、多發病，發病率隨年齡增長而增加，進展緩慢。中醫學認為，KOA主要病機為肝腎虧虛、筋脈失養[1];西醫學認為，其主要病因多為膝關節軟骨退化、硬化及囊性變、關節邊緣骨質與滑膜增生，導致關節間隙變窄、關節囊攣縮、韌帶和肌肉攣縮無力，臨床上出現不同程度的疼痛腫脹，甚至關節變形，屈曲、伸直障礙及膝關節功能減退或喪失，嚴重影響中老年患者的生活質量和社會活動[2]。其變性的原因至今未明，但關節面的勞損和營養障礙是重要的誘發因素。

1 藥物治療

藥物治療主要用于控制癥狀，雖無法改變病情進程及關節軟骨病理狀態，但可以有效減輕關節疼痛、改善部分關節功能，從而提高患者的生活質量[3]。

1.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 可口服NSAIDs或局部外用NSAIDs乳膠劑、噴霧劑、膏劑、貼劑和擦劑。外用藥緩解關節疼痛效果明顯，不良反應較輕微。口服治療無效或不耐受的患者，可選用其他不良反應較小的NSAIDs，如塞來昔布等，也可用鎮痛藥物如阿片類及阿片類的復方制劑。張建環等[4]研究表明，NSAIDs臨床消腫止痛效果明顯，但個體差異較大，胃腸道及心血管不良反應大，應根據中老年人病情及體質酌情使用。

1.2 關節腔注射 如透明質酸鈉類，注射前應先抽吸關節液，其療效持續半年到1年左右;對NSAIDs治療4～6周無效或不能耐受、炎癥并疼痛明顯者，也可行關節腔內注射糖皮質激素，但任一關節內注射每年應不超過4次。蔣建新等[5]通過玻璃酸鈉聯合NSAIDs治療1410例KOA患者的療效觀察表明，運用玻璃酸鈉聯合NSAIDs安全有效，為臨床治療提供前瞻性新方案。

1.3 改善病情抗風濕藥和軟骨保護劑 包括氨基葡萄糖類、雙醋瑞因、多西環素等。此類藥物能夠保護軟骨、延緩病情進展、改善患者癥狀，可作為基本藥物長期服用。劉峰[6]對66例KOA患者進行分組對照療效觀察，發現硫酸氨基葡萄糖膠囊治療效果明顯，促進臨床療效提升，改善患者關節功能。

2 物理療法

主要用于慢性期以及亞急性期炎癥，運用低、中頻電療（音頻電、干擾電、調制中頻電等），可促進局部血液循環、緩解肌肉疼痛;運用高頻電療（如短波、超短波、微波療法等）有抗炎止痛、改善血液循環、緩解肌肉緊張的作用;以及水療（熱水浴、礦泉浴、藥物浴）、藥物離子導入、直流電、磁療等。李梅等[7]運用低頻脈沖超聲治療KOA發現，其可有效緩解關節腫脹及關節炎癥，療效顯著。

3 針灸及手法治療

針灸在臨床上運用廣泛，通過針刺穴位改善膝關節微循環，促進炎性物質的吸收，緩解癥狀，恢復部分關節功能，可分為毫針針刺、刺絡拔罐、溫針灸等，取穴主要以局部為主，如足三里、委中、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等，同時配合補肝腎的相關穴位。劉文文等[8]通過溫針灸聯合毫火針治療KOA發現，其能有效改善患者疼痛、僵硬癥狀。

3.1 火 針 取穴有內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、委中、委陽及阿是穴等。患者仰臥位，膝下墊高，使膝關節放松。穴位皮膚常規消毒，用特制細火針在酒精燈上燒紅發白后，快速刺入穴位2～3 cm并立即退出，用碘伏棉球壓迫止血，3～5 d 1次，每個療程5～6次[9]。

3.2 艾 灸 將艾絨制成半個棗核大小的艾炷，在穴位上放置厚約3 mm的蒜片或新鮮姜片（后者扎成多個小孔），放上艾炷并點燃。灼燙較重時可稍移動后放回原處，繼續艾灸，每穴可灸13～15炷。

也可用艾條直接熏灸上述各穴位，至皮膚出現發熱、紅暈、微痛等，注意防止燙傷，每日1～2次。

10 d為1個療程，休息3 d后繼續。若疼痛不止，可長期間斷施灸以緩解癥狀至痊愈[10]。

3.3 手 法 作用于膝關節功能受限時效果明顯，通過對關節直接刺激以舒筋活絡、滑利關節、松解粘連，緩解癥狀，但持續時間較短，手法包括推拿整復、理筋整骨、穴位痛點點按、平衡松解、關節拉伸等。何天翔等[11]運用曹仁發理筋整骨手法治療KOA患者66例，愈顯率為87.89%。周忠良等[12]采用以下4種手法治療KOA效果明顯。①放松肌肉：采用拿、捏、按、揉等手法作用于患膝周圍、股四頭肌、臀部、大腿及小腿后側肌群等部位。

②彈筋點穴：用拇指點按股四頭肌起始點，髕股關節內外側間隙及髕骨上下極，彈撥膝周圍的韌帶、肌腱，點按膝眼、環跳、委中、承山、風市、陽陵泉等穴。③整復關節：用拇指上下左右反復推動髕骨，力量由輕逐漸加重，再用手掌反復按揉3次。④滑利關節：屈伸膝關節，以患者能忍受為度，搖膝關節并進行膝關節內旋、外旋等活動。手法治療能緩解膝關節周圍肌肉緊張、松解關節囊粘連及攣縮，調節動靜力系統的平衡，牽伸關節周圍肌肉及肌腱復合體，從而減輕或消除因“膝關節肌力平衡失調”而引發的膝關節病癥。

4 運動療法

姜俊良等[13]認為，國際學術組織推薦運動療法作為KOA非手術治療的首選方法，而國內對KOA的運動療法重視相對不足。急性發作期的膝關節活動訓練，以練習股四頭肌肌力為主，在膝關節屈曲障礙早期不主張股四頭肌的肌力增強訓練，要在膝關節屈曲到較理想的角度后再進行[14]。以活動后有輕度疼痛為宜，如果活動后第2天疼痛仍未消失，則活動量過大，應予以調整，運動療法的目的包括防止關節屈曲畸形，維持關節活動度，維持增加肌肉力量及關節穩定性訓練。常見的訓練方法有主動伸膝訓練、持續性關節被動活動、關節牽引、等長收縮訓練、等張訓練、多點抗阻訓練、加強股內側肌訓練及站立位重心移動、足底墊不同質地的踩踏物進行訓練，借助器具，在不同體位下練習關節的控制能力。

目前認為，采用運動療法在內的綜合治療方法，可取得較好療效。張燕等[15]采用中藥外敷、針刀、運動療法及西藥口服綜合治療KOA患者180例，總有效率為96.7%，尤其對于輕、中度患者，效果明顯。

5 關節鏡及手術治療

非手術治療無效，病情進行性加重，嚴重影響日常生活和工作時，可考慮手術治療。手術治療可分為2類，一類為保留關節面，改善部分關節功能，延緩病情，如改變力線的脛骨高位截骨術;另一類為不保留關節面的膝關節置換術。隨著近年來關節鏡技術的進步，運用關節鏡治療KOA越來越普及。

5.1 關節鏡清理 關節鏡具有診斷與治療的雙重作用，該方法創傷小、恢復快，對患者影響較小，但只適合于關節面退變不嚴重、無畸形、年齡相對較小的患者，本手術為姑息性手術，并不能從根本上解決關節面的破壞，但改善癥狀療效確切。張玉松[16]運用關節鏡下骨贅清理治療KOA患者100例，總有效率為98%，患者術后膝關節功能恢復迅速，疼痛減輕。

5.2 脛骨高位截骨術 脛骨高位截骨術用于原發性膝關節單間室骨關節炎，多伴有膝關節內翻，患者關節面破壞較輕，手術的目的主要是通過矯形來改變膝關節力線，使軟骨面受力平衡，創造良好的修復環境。盧正楷等[17]運用脛骨高位截骨治療輕中度內側間室病變KOA患者56例，發現脛骨高位截骨術可有效治療輕、中度內側間室病變KOA，能緩解患者疼痛感，減少并發癥的發生，值得推廣。

5.3 人工關節置換術 隨著材料工藝、假體制作設計、手術技術等的日趨成熟，人工關節置換術近年來有了突飛猛進的發展，是目前KOA晚期最有效的治療手段;但該方法仍受限于假體壽命、假體松動及排異等問題，故不主張60歲以下患者選用。劉剛等[18]對160例60～79歲KOA患者實施關節置換手術，均能顯著改善膝關節功能和生活質量，且安全性均較高。

6 健康教育及生活指導

6.1 調節生活方式 減少不合理運動，減少每日運動總量，用減輕關節負荷的動作來完成日常活動。避免危險因素，保護膝關節。適當進行有氧運動，如騎自行車、游泳、散步、太極拳等。曾令峰等[19]研究發現，KOA患者通過傳統太極拳運動可有效改善關節疼痛及僵硬癥狀，不良反應相對較少。

6.2 培養正確的生活和工作姿勢 減少運動損傷，可在某種程度上降低KOA的發病率，男性尤為明顯。關節外傷給男性發病帶來更大的風險，如屈膝搬運重物、錯誤的訓練和運動方法、不加保護的工作方式都是導致KOA發病率高的因素。改變工作方式、合理的運動訓練將有助于減少KOA的發生。

6.3 做好宣教工作 劉德玉[20]認為，加強肌肉關節的正確鍛煉、合理及時地補充鈣劑和微量雌激素、調整營養結構并使之均衡，及增強整體功能均為KOA的防治方法。

7 其他療法

近年來，通過對KOA深入研究發現，白細胞介素、腫瘤壞死因子-α在病程進展中發揮了重要作用，可使用特定拮抗劑延緩軟骨組織的降解，促進基質合成實現軟骨的修復。隨著基因技術、細胞因子技術的進步，以及動物實驗研究發現，運用基因特異性靶點不失為一種新的治療策略，但仍需更多臨床試驗[21]。

目前，KOA的康復與治療研究取得了很大的進展，但對其發病原因及發病機制仍無足夠了解，其疾病發生發展是長期、慢性、逐步漸進的病理過程，仍無特效療法阻止軟骨膜的進一步破壞。因此，在臨床中無單一有效的治療方法，應根據發病的個體、影響治療的各種因素調整治療方案，篩選最佳的個體化治療，同時養成良好生活習慣，配合合理的關節鍛煉。相信隨著科技的發展、康復技術的進步，能為KOA的康復治療提供更為有效的方法。

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收稿日期：2018-05-21;修回日期：2018-08-17