閉式引流聯合自體富血小板凝膠對糖尿病足的臨床療效

謝 娟，丁 浩，曹東升，方 穎，呂 陽

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是臨床上常見的難治性創面之一，其組織活力差，感染不易控制，容易引起危及生命的惡性結果，如截肢或敗血癥等。因此，在全球范圍內，DFU的感染、壞死的控制及組織的修復已成為世界公共衛生的難題[1]。目前糖尿病足潰瘍的臨床治療是在全面清創的基礎上，采用封閉式負壓引流裝置，其所形成的負壓環境減少了組織的水腫并增加了創面中的血液灌注。但對于糖尿病足潰瘍同時存在末梢血管、神經的病變及基礎代謝的紊亂，使局部炎癥修復細胞分泌功能障礙，各種生長因子的供應不足限制了潰瘍愈合的能力[2]。自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG)系取自患者自身外周靜脈血，經離心處理后與鈣離子和凝血酶激活后可釋放各種類型生長因子，有利于損傷組織修復再生，研究[3]顯示可用于頜面外科、整形外科、骨科。該研究探討自體富血小板凝膠聯合封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療糖尿病足的療效是否比單一使用封閉負壓引流更有效。

1 材料與方法

1.1病例資料本研究納入60例2016年～2018年于安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科接診的DFU患者。 其中男39例，女21例。排除糖尿病急性并發癥、合并嚴重心、肺、肝、腎或血液系統疾病，伴有惡性腫瘤，患有嚴重精神疾病且無法配合治療，有自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑和激素的患者。將患者隨機分為兩組：實驗組(VSD+富血小板凝膠組)和對照組(VSD組)，每組30例。實驗組(VSD+富血小板凝膠組)，其中男19例，女11例；對照組(VSD組)，其中男20例，女10例。所有的手術均由同一個治療小組完成。本研究已經通過本院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書以保護患者的隱私。

1.2研究方法

1.2.1基礎治療 所有病例均通過口服降糖藥物或肌注胰島素控制血糖，并嚴格控制患者飲食。對患者創面經嚴格消毒后行清創術，去除創面的失活組織及無血供壞死骨，清創過程中應由淺入深仔細進行。

1.2.2APG制備的探究 為探究在不同離心速度下APG的提取情況，招募共30名身體健康志愿者自愿提供自身外周靜脈血40 ml，隨機分為A、B兩組，各15名，將離心方法設定為方法一：A組以3 000 r/min離心10 min，將上清液吸到邊界層下1 mm，將離心管內剩余物質轉移至另一無菌離心管，再以3 000 r/min離心10 min，用無菌巴氏滅菌管吸出3/4上清液，棄去剩余的1/4下層搖勻獲得為富含血小板血漿(PRP)。方法二：B組先以2 000 r/min離心4 min，再以4 000 r/min離心6 min，方法同前。比較各組全血和PRP的PLT濃度及回收率，得出以下結果：A組和B組全血中血小板濃度無顯著差異；B組PRP中血小板濃度、回收率均明顯高于A組，差異有統計學意義(表1)，因此，認為B組的方法可獲得更高濃度的富血小板血漿。故本實驗研究中APG凝膠的制備選擇了B組的離心程序。

1.2.3APG制備 取患者自身外周靜脈血40 ml，按照APG制備時的B組離心方法得到PRP后，將PRP與凝血酶-鈣劑(1 ku/ml)按照10 ∶1的比例同時打進三通注射器中, 待其充分混合后可形成凝固狀態的APG凝膠后均勻推注至實驗組清創后的潰瘍。

1.2.4分組干預 實驗組第1個24 h暫不開放VSD負壓，僅保持創面封閉狀態，24 h后開始從-125 mmHg開始使用VSD負壓。對照組則是創面清創后直接覆蓋VSD材料，生物膜密封覆蓋后即刻開通-125 mmHg負壓。 使用連續負壓抽吸并用外鹽沖洗引流管。對照組每周更換VSD輔料1次，實驗組在更換VSD材料時給予 APG凝膠治療1次(方法同前)，每次更換VSD材料前，將創面內分泌物或組織送細菌培養，直至患者創面愈合或細菌定量為陰性。

1.2.5取材及記錄相關指標 分別在3周末及6周末拆除VSD后切取創緣直徑約0.5 cm新生皮膚及皮下肉芽組織，HE染色后在顯微鏡下觀察。每次更換VSD之前，分別實時記錄每位患者的潰瘍創面細菌培養結果、創面愈合情況和創面愈合時間。

1.3統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行數據分析及統計，使用t檢驗和χ2檢驗比較兩組之間變量的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者基本情況的比較實驗組年齡、糖尿病病程、潰瘍病程、潰瘍面積、WBC平均值、CRP平均值與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組病原菌感染率80%，對照組病原菌感染率79%。見表2。

表1 兩組不同離心方法之間血小板濃度的比較

表2 實驗組患者及對照組患者基本情況的比較

2.2不同時間點兩組的治愈率、愈合時間和細菌轉陰時間的比較比較兩組患者治療3周末的愈合率，實驗組愈合率40.0%高于對照組愈合率16.7%，差異有統計學意義(P<0.05)；比較患者治療6周末的愈合率，實驗組愈合率90.0%高于對照組愈合率63.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。以6周末為觀察點，在6周末未愈合創面愈合時間均按照42 d(6周)進行統計。實驗組潰瘍愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組創面細菌轉陰時間短于對照組，差異有統計學意義(表3)。在6周末觀察期結束后，實驗組中有3例未達到愈合標準，用皮膚抑制物封閉殘留的小傷口，對照組有11名患者未痊愈。在8周末時達愈合者3例，剩余8例接受了皮片移植術。

表3 比較兩組的治愈率、愈合時間和細菌轉陰時間

DFU創面愈合為治愈，面積縮小為好轉

2.3組織學觀察分別觀察3周末及6周末創面組織HE染色切片，3周末實驗組與3周末對照組相比新生微血管較多，膠原纖維排列有序。6周末實驗組與6周末對照組相比新生微血管豐富，膠原纖維排列與正常皮膚組織類似，較對照組來說排列更有序(圖1)。

2.4創面愈合情況觀察實驗組：患者，男，63歲，糖尿病病史10年，系左足第二趾破潰10余天入院。治療前創面內大量壞死肉芽組織，創面血供較差；APG+VSD治療1周后可見創面內不見壞死組織，肉芽生長良好；APG+VSD治療兩周后可見創面基本愈合，表皮逐漸愈合(圖2)。

3 討論

DFU治療的原則是在基礎疾病控制的基礎上，注重創面壞死物的清除，感染的控制及采用各種輔助療法促進肉芽生長，上皮的爬行。因此在本次實驗中，對兩組病例在清創的基礎上給予了不同的輔助治療手段。對照組采用VSD負壓引流治療，實驗組采用APG聯合VSD治療，3周末實驗組愈合率40.0%明顯高于對照組愈合率16.7%，兩組患者6周末實驗組愈合率90.0%顯著高于對照組愈合率63.3%。同時比較實驗組和對照組患者的潰瘍愈合時間，結果發現，實驗組平均愈合時間(23.73±8.54)d，明顯短于對照組(32.07±8.74)d，與對照組相比，使用APG的實驗組顯著縮短了治療時間并提高了愈合率。

圖1 兩組DFU在3周末及6周末的組織學標本 HE×100

在對照組中，當使用VSD時，建立的負壓降低了傷口組織的壓力，并且在負壓的作用下重新打開了閉塞的微小血管。進一步擴張微血管，使整個創面的血流供應得到改善[4]，但潰瘍創面內肉芽的生長、上皮的爬行，都與各種促細胞生長因子相關。VSD改善創面血流的供應，僅僅是間接的促進生長因子的合成和釋放，并且過程較漫長，尤其對于糖尿病潰瘍，本身存在微血管病變，其對潰瘍創面血運的恢復及改善所需時間往往更長。實驗組在VSD的基礎上給予了APG凝膠，其富含的多種具有活性的生長因子，如類胰島素樣生長因子( IGF)、轉移生長因子-β(TGF-β)、血小板源性生長因子(PDGF)等，通過細胞因子的活化和趨化作用，可以促進細胞如成纖維細胞和內皮細胞的增殖和遷移，從而促進新生血管的形成，從而加速膠原沉積和組織重建。APG同時含有大量的纖維蛋白，為成纖維細胞的爬行和遷移提供了良好的支架，從而加速了創面愈合并控制了瘢痕的生長[5]。

圖2 實驗組創面愈合情況觀察A:治療前；B：APG+VSD治療1周后；C：APG+VSD治療2周后

創面的愈合與感染的控制密不可分，實驗組創面細菌轉陰時間平均為(1.87±1.04)周,明顯短于對照組創面細菌轉陰時間平均為(3.33±1.06)周。APG中富含單核細胞和白細胞，血小板經活化后可以釋放出多種抗菌活性物質，如血小板殺菌蛋白、組胺、免疫球蛋白等均可起到一定的有效抗感染作用，作為絡合劑，凝血酶可以將這些活性成分凝結成附著于潰瘍表面的凝膠狀物質，這更有利于肉芽的生長，從而加速潰瘍的愈合[6]。

綜上所述，使用自體富血小板凝膠聯合封閉負壓引流治療糖尿病足潰瘍優于使用負壓閉式引流，其縮短了患者的住院周期，減少手術次數，可以作為一些合并多種基礎疾病，不耐受或對于不愿意接受皮膚移植或皮瓣手術治療糖尿病足潰瘍的老年患者的治療選擇之一。同時患者住院時間及住院費用顯著降低，提高了患者的生活質量，減輕了患者的經濟負擔。現臨床上 APG聯合VSD治療糖尿病足潰瘍的應用還未普及，可能的原因是APG的提取率不穩定，提取過程需嚴格按照無菌操作，使制備過程中存在人為誤差和一些損耗，影響了最終治療效果。同時如何量化APG凝膠的使用，即不同潰瘍面積下的APG凝膠的使用劑量及使用方式，仍有待進一步的基礎研究。