嫌色細胞腎癌和乳頭狀腎細胞癌的多排螺旋CT特征及其鑒別診斷

周享媛 文慶怡 鄒 飛 彭德興 周永杰 方 磊

腎癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，嫌色細胞癌(ChRCC)和乳頭狀腎癌(pRCC)是除透明細胞癌(ccRCC)外最常見的2種病理亞型，分別占5%和10%～15%[1]。腎癌各種病理亞型的生物學行為和預后不盡相同，治療方案也存在差異。影像檢查是術前診斷腎癌病理亞型的主要手段。本組研究回顧性分析ChRCC、pRCC的臨床資料和MSCT平掃、動態增強掃描的表現，以提高對這兩種腎癌亞型診斷和鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年1月至2018年6月期間，經手術病理證實的7例ChRCC和14例pRCC(其中1例為混合性腎癌，即透明細胞癌和乳頭狀腎癌，未納入統計學計算)患者臨床資料。ChRCC患者年齡為27～68歲，平均年齡46歲，男性2例、女性5例，2例伴有右下腹疼痛，其余5例為偶發或無意自行觸及。pRCC患者年齡為18～72歲，平均年齡53歲，男性9例、女性5例，1例伴有無痛性血尿，1例右下腹疼痛，其余12例均為偶發。術前僅有1例pRCC誤診為復雜囊腫，其余20例均診斷為腎癌，診斷準確性高。

1.2 檢查方法

采用Philips brilliance 64排CT掃描機，掃描參數：管電壓120 KV，管電流250 mA，掃描層厚3 mm，重建圖像層厚1 mm。經肘靜脈注入對比劑(碘普羅胺或碘海醇)80～100 ml，注射流速2.5～3.5 ml/s，掃描范圍從膈頂到髂前上脊水平。動脈期、靜脈期和排泄期延遲掃描時間分別為25～30 s、60～80 s、150～180 s。

1.3 病灶測量標準和圖像分析

由兩位資深的腹部影像診斷醫生對圖像進行分析，分析及記錄病灶部位、大小、CT平掃密度(包括是否有囊變、壞死、出血、鈣化)，增強掃描各期相病灶及健側腎皮質CT值，計算ChRCC、pRCC病灶各期相CT值變化的百分比(病灶強化百分比)，病灶強化百分比=(增強后病灶CT值—平掃病灶CT值)/平掃病灶CT值，以及病灶相對腎皮質的強化比值(相對強化比值=增強后病灶CT值/腎皮質CT值)。感興趣區(ROI)大小為0.5～1.0 mm2，強化均勻病灶選擇病灶中心區，強化不均勻病灶選擇強化最明顯區，避開囊變、壞死、出血和鈣化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包，2種腫瘤各期相病灶強化百分比以及相對強化比值的比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。采用ROC曲線分析2種腫瘤的鑒別效能，并計算曲線下面積，以及在合適的閾值時診斷的敏感度、特異度和準確性。

2 結果

2.1 CT表現

7例ChRCC腫瘤最大徑4.8～13.0 cm，平均(8.2±3.4)cm；5例位于右腎，2例位于左腎；6例呈類圓形，1例呈分葉狀；7例CT平掃密度不均勻，伴有不同程度囊變、壞死和出血，6例均表現為多發小囊變、壞死；4例(直徑>6.0 cm)伴有斑點狀、斑片狀鈣化，位于病灶邊緣或中心；2例出現星芒狀瘢痕；5例包膜完整、邊界清晰，1例侵犯腎盂和輸尿管近端，1例侵犯腎周脂肪間隙。13例pRCC腫瘤最大徑2.8～10.1 cm，平均(5.8±2.6)cm；8例位于右腎，5例位于左腎；2例表現均勻(最大徑分別為2.2 cm、2.8 cm)，11例CT平掃密度不均勻(11例直徑>4.0 cm，1例直徑2.8 cm)；5例伴有斑點狀、斑片狀鈣化(4例直徑>4.0 cm，1例直徑2.8 cm)，位于病灶邊緣或中心；9例包膜完整、邊界清晰，其余4例侵犯腎門、腎盂腎盞及腎周脂肪間隙等。2種腫瘤的影像學特點見表1。

2.2 增強各期相圖像分析

MSCT增強掃描后ChRCC與pRCC動脈期、靜脈期及排泄期病灶強化百分比和相對強化比值見表2。2種腫瘤病灶動脈期強化百分比和相對強化比值之間差異均具有統計學意義(P<0.05)；而在靜脈期、排泄期2種腫瘤病灶強化百分比和相對強化比值差異均無統計學意義(P>0.05)。病灶動脈期強化百分比和相對強化比值鑒別2種腫瘤ROC曲線下面積分別為0.813、0.802。以動脈期強化百分比閾值為108.0%時，鑒別2種腫瘤的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，Youden指數為0.626，而以動脈期相對強化比值閾值為0.48時，鑒別2種腫瘤的敏感度、特異度分別為71.4%、76.9%，但Youden，指數僅為0.483。

表1 ChRCC與pRCC的CT影像學特點

表2 增強各期相ChRCC與pRCC病灶強化百分比和相對強化比值

3 討論

2016版WHO腎臟腫瘤新分類對2004版WHO分類做了很多重要的修訂，對于乳頭狀腎細胞癌的組織學分型也有了新的認知，增加了嗜酸細胞乳頭狀癌亞型，其生物學行為及預后介于Ⅰ型和Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌之間[2]。ChRCC與pRCC是2種相對少見腎癌病理亞型，5年生存率高達80%～90%，預后比較好[3]。

3.1 CT一般表現

ChRCC平掃多呈類圓形，密度均勻，邊界清晰，膨脹性生長有完整的包膜，瘤內合并鈣化、囊變壞死及出血比較少見。本組7例ChRCC(平均直徑8.2 cm)均伴有一定程度囊變壞死、出血，4例伴有鈣化。腫瘤體積增大，囊變壞死、出血、鈣化增多[4-5]。本組結果也顯示ChRCC多以邊界清晰的小囊變為主，部分呈蜂窩狀改變，這點與文獻[6]一致。本組14例pRCC僅有2例(直徑<3 cm) CT平掃密度均勻，其余12例均出現囊變壞死、出血，5例伴有鈣化，與文獻報道相符[1，7-9]，分析原因可能與腫瘤易形成囊腔結構和營養不良性壞死有關。病理上pRCC主要由乳頭結構構成，并見乳頭狀生成的囊腔，纖維血管軸心乳頭中砂粒體、囊變及出血均常見。

3.2 CT動態增強掃描表現

ChRCC為少、中等血供、呈持續強化且強化峰值在實質[10]。本組6例ChRCC動脈期較明顯強化，強化百分比高達(154.6±75)%，門脈期及排泄期下降，呈“快進快出”強化方式，僅有1例輕度強化。這與郭媛等[11]報道中7例ChRCC增強后皮髓質期明顯強化相似。分析原因可能與腫瘤體積大、臨床分期晚，具有較高惡性生物學行為，生長活躍的惡性腫瘤常有豐富的再生血管，而腫瘤的新生血管基底膜不完整、通透性增高導致更多對比劑進入腫瘤內部有關。本組有3例ChRCC動脈期病灶內見豐富腫瘤血管。pRCC為乏血供，輕度持續強化，強化程度明顯低于腎實質。本組11例pRCC增強后表現為輕中度持續強化，排泄期略有下降，2例pRCC強化不明顯。腫瘤的強化程度與微血管密度有關，ChRCC的微血管密度介入ccRCC和pRCC之間。本組研究顯示2種腫瘤病灶動脈期強化百分比和相對強化比值之間差異均具有統計學意義(P<0.05)，與文獻[10，12-13]類似。以動脈期強化百分比閾值為108.0%時，鑒別2種腫瘤的敏感度為85.7%，特異度為76.9%，Youden指數為0.626。這與劉學玲等[13]報道皮髓質期ΔCT值、LKR值和D-value有利于鑒別ChRCC和pRCC相一致。為了避免患者個體間的差異以及設備、對比劑差異造成的偏倚，近期文獻多采用相對強化比值方法進行分析，本研究考慮到病灶對正常腎皮質血流灌注的影響，而采用測量健側腎皮質CT值，更為準確。

本組研究中1例pRCC誤診為復雜囊腫，該例病灶CT平掃密度混雜伴有環形鈣化，增強后各期強化不明顯。pRCC強化不明顯時容易誤診為單純性囊腫，應仔細分析病灶內是否存在實性結節或分隔[14]。本研究不足之處是樣本量少，2種腫瘤的體積均較大，乳頭狀腎細胞癌未進行組織學亞型的分析，今后，我們就此還將進行深入研究。

總之，ChRCC腫瘤體積大時囊變壞死、出血增多，伴有囊變時以邊界清晰小囊變多見，增強后部分腫瘤也可以呈“快進快出”強化方式。pRCC囊變壞死、出血及鈣化多見，增強后呈輕中度持續強化，排泄期略有下降。增強動脈期病灶強化百分比及相對強化比值有助于鑒別ChRCC和pRCC。