FNAC與FNA-Tg測定診斷分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較研究

齊淑軼 鄧蒞霏 謝 梅 朱雪清 史俊勇 趙 鵬 劉 潔

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)手術(shù)治療后的預(yù)后良好，但易于出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而，頸部淋巴結(jié)的非腫瘤性病變(反應(yīng)性增生及炎性改變等)也很常見，目前鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)最直接的方法是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle-aspiration cytology,FNAC)，但FNAC準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于診斷者的個人水平和經(jīng)驗。細(xì)針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白濃度的測定(thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA-Tg)作為1種新的補充性診斷手段，在國內(nèi)尚未在臨床推廣應(yīng)用。本研究擬就FNAC與FNA-Tg這兩種方法在DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的有效性進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2014年11月至2018年3月期間江西省腫瘤醫(yī)院頭頸一科收治47例分化型甲狀腺癌手術(shù)病例，34例為初治病例，13例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例，47例中男性7例，女性40例，年齡12～78歲，中位年齡40歲。

1.2 方法

術(shù)前檢測所有患者的血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平。術(shù)中對手術(shù)切除的頸清掃標(biāo)本依據(jù)大體判斷選取陽性及陰性淋巴結(jié)，用10 ml注射器配7號針頭，在直視下對解剖分離的目標(biāo)淋巴結(jié)進行穿刺，將注射器抽吸至10 ml處，反復(fù)3次后抽出針頭，將針頭內(nèi)抽吸物推注于載玻片上，按細(xì)胞學(xué)診斷常規(guī)涂片、固定后送細(xì)胞室進行染色、鏡下觀察。然后用該注射器及針頭反復(fù)抽吸0.5 ml生理鹽水，將抽吸物洗脫至生理鹽水中制成洗脫液，檢測洗脫液中Tg水平。患者血清和穿刺物洗脫液均采用為化學(xué)發(fā)光法檢測Tg水平，所用儀器為Roche公司的COBAS e601電化學(xué)發(fā)光分析儀，血清Tg的正常值范圍為1.4～77 ng/ml。

對目標(biāo)淋巴結(jié)均單獨標(biāo)記送病理檢查，常規(guī)固定、包埋、4 μm切片、H-E染色、光鏡下觀察。

1.3 結(jié)果判定

根據(jù)文獻(xiàn)[1]，以FNATg>100 ng/ml為閾值作為FNATg的陽性標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)FNATg>100 ng/ml判為陽性。細(xì)胞學(xué)診斷由高年資病理醫(yī)師作出。以常規(guī)病理作為淋巴結(jié)性質(zhì)的確診診斷，由兩位高年資病理醫(yī)師作常規(guī)病理診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，使用非參數(shù)檢驗進行數(shù)據(jù)分析，兩組間中位數(shù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料率的比較采用配對卡方檢驗(McNemar檢驗)，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對57枚淋巴結(jié)進行檢測(每個病例至少檢測一枚淋巴結(jié))，其中病理診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)46枚，無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)11枚。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(n=46)和無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(n=11)中甲狀腺球蛋白濃度的中位值分別為5251 ng/ml (1.79 ～408300 ng/ml) 和 0.68 ng/ml (0.04～125.4 ng/ml)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NAC的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為89.13%、100%和91.22%；FNAT-g的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為93.48%、90.90%和92.98%(表1)。從數(shù)值上看，F(xiàn)NA-Tg的診斷靈敏度高于FNAC，而特異度低于FNAC，但兩種方法在診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法的診斷價值比較

注：*為兩種方法比較，P>0.05。

3 討論

由于牽涉到手術(shù)與否以及手術(shù)范圍的問題，分化型甲狀腺癌(DTC)在術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪過程中，頸部淋巴結(jié)的評估至關(guān)重要[2-3]，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)、彩超、CT及MRI等均為目前臨床上常用于評估頸部淋巴結(jié)狀況的方法。文獻(xiàn)報道，CT 診斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為 65%～81%，彩超的敏感性較高，但特異性較低，其診斷準(zhǔn)確率約為 60%～78%[4-5]。一直以來，F(xiàn)NAC都是鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)最直接的方法，但很大程度上依賴于診斷者的個人水平和經(jīng)驗，而且也受到穿刺操作以及標(biāo)本處理等因素的影響[6]，雖然在彩超引導(dǎo)下的FNAC可使診斷的敏感性進一步提高至75%～85%[5]，但FNAC的無法診斷率仍可高達(dá)17.24%[7]，假陰性率則可達(dá)12.38%[8]。

淋巴結(jié)細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測技術(shù)(thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NATg)由Pacini等[9]首先提出，文獻(xiàn)報道其對DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性可高達(dá)95%[10]甚至100%[11]。Tg在正常甲狀腺組織內(nèi)、分化好的甲狀腺癌組織及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)組織中均有較高含量。如果淋巴結(jié)穿刺液中具有較高的Tg濃度，說明淋巴結(jié)組織中包含具有分泌功能的甲狀腺組織，從細(xì)胞的生物學(xué)特性上即可確定為轉(zhuǎn)移癌。文獻(xiàn)報道[1，12-13]及本組病例的檢測結(jié)果均顯示，DTC患者陽性頸淋巴結(jié)穿刺洗脫液中的Tg濃度中位值遠(yuǎn)高于陰性頸淋巴結(jié)，因而， 將Tg作為標(biāo)志物診斷DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是可行的。

由于受到諸多因素的影響[13-16]， FNATg的陽性閾值(threshold value)至今仍存在爭議，尚無一致意見。根據(jù)文獻(xiàn)[1，12]，我們選取100 ng/ml作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，F(xiàn)NA-Tg的診斷靈敏度略高于FNAC(93.48% vs 89.13%)，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，同時，F(xiàn)NATg診斷的特異性和準(zhǔn)確率與FNAC相比，亦無統(tǒng)計學(xué)差異。然而也有研究認(rèn)為，F(xiàn)NATg在診斷DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性上是優(yōu)于FNAC的[9,11]。這可能跟本研究的樣本量偏小有關(guān)，另一方面，本組FNAC是在離體淋巴結(jié)上進行的穿刺，這在一定程度上降低了穿刺難度、增加了FNAC的準(zhǔn)確性；當(dāng)然，跟細(xì)胞學(xué)診斷的病理醫(yī)生經(jīng)驗和水平更密切相關(guān)。

綜上，我們認(rèn)為，對于DTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，F(xiàn)NATg檢測具有和FNAC相同的診斷效率，有望作為FNAC技術(shù)的有益補充或替代。另一方面，本研究的不足之處是FNAC及FNA-Tg檢測均在離體的淋巴結(jié)標(biāo)本上進行，好處是操作簡單、統(tǒng)一，減少了檢測結(jié)果的偏差，但與臨床實踐應(yīng)用尚存在一定差距。所以開展對術(shù)前可疑頸部淋巴結(jié)FNATg測定與FNAC的對比是我們下一步的研究目標(biāo)。