護理干預對膝關節置換術后止血帶局部反應的效果

陳小玲

【關鍵字】護理；膝關節置換術；止血帶；局部反應；冰敷；中藥熱奄包

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨科臨床中較為常見的一種手術[1]，對膝關節功能有重建作用，讓患者恢復生理自理能力，但此手術術后會發生嚴重疼痛、關節僵硬等不良反應。而全膝關節置換術后，患者積極主動的功能鍛煉，可避免術后關節僵硬，促進關節功能恢復。有部分患者術中捆扎止血帶部位，發生肌肉疼痛等不適癥狀。針對此點，有研究明確指出[2]，膝關節置換術后止血帶局部反應接受相應護理干預，可顯著緩解其肌肉疼痛、促進肢體功能恢復。筆者在臨床中發現與常規的護理方式相比，中藥熱奄包及冰敷護理對減輕止血帶局部反應具有較好的效果，因此對2015年3月—2018年4月收治的采用不同護理干預的80例術后出現止血帶局部反應患者進行總結分析比較，具體報告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究方案經醫院倫理會批準后實施。收集廈門大學附屬福州第二醫院2015年3月—2018年4月收治的膝關節置換術后止血帶局部反應患者80例進行研究，用隨機數字法分組討論（對照組40例vs.研究組40例）。入選標準：（1）患者肢體感覺功能良好，均可自行抬高術肢＞30°、踝關節背伸、股四頭肌收縮運動、踝泵運動、足趾屈伸運動；（2）術中止血帶使用時間≥1 h；（3）股四頭肌無疼痛，肌力≥4級；（4）患者均具備良好的表達和溝通能力；（5）患者與其家屬均自愿參與此次診治方案中。排除標準：（1）精神、智力障礙者；（2）中途脫落研究者；（3）臨床資料不全者；（4）合并其他疾病者，如高血壓、糖尿病等。對照組：男性21例，女性19例，年齡52～68歲，平均為（61.3±1.1）歲；研究組：男性22例，女性18例，年齡51～68歲，平均為（61.5±1.2）歲。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者接受常規護理，術后2 d臥床，可交替使用凹陷枕與軟枕，伸直傷肢，鼓勵其被動、主動鍛煉其功能。按照醫囑給予抗生素、活血化瘀類中成藥。指導其飲食上禁堅硬質粗、生冷寒涼、太過油膩肥甘類飲食，避免損傷脾胃。勿食用海腥類食物，如辛辣類、蟹、蝦類食物；術后1 d勿做股四頭肌等長收縮運動，指導其自主做踝泵運動、足趾屈伸運動；術后1 d后，可讓患者在疼痛能忍受范圍中，被動或主動按摩肌肉，10 min/次，2次/d。術后2 d可適當攝入消腫利水、活血化瘀類飲食，如三七粉瘦肉湯、薏米瘦肉湯、黑木耳瘦肉湯、菠菜瘦肉湯等。

研究組在常規干預基礎上接受中藥熱奄包及冰敷護理，術后1 d勿做股四頭肌等長收縮鍛煉，間斷性用冰墊冰敷扎止血帶位置，緩解疼痛，鼓勵其自行做踝泵運動、足趾屈伸運動；術后2 d時，疼痛部位用中藥熱奄包進行貼敷（1次/d，持續1周），由3 g細辛、3 g冰片、10 g桃仁、9 g川芎、10 g梔子、10 g海風藤、15 g伸筋草、45 g肉桂粉、6 g紅花、15 g陽起石、15 g透骨草、3 g龍血竭、9 g忍冬藤、15 g絡石藤、60 g肉豆蔻、8 g當歸、9 g牛膝、10 g骨碎補、15 g紫石英、300 g青鹽等藥物混合后制成，中藥熱奄包溫度需根據患者耐耐熱程度進行調節，每間隔10 min需巡視1次，30 min/次，主動詢問患者感覺，避免燙傷。

1.3 指標判定

護理干預前、護理干預后3 d、5 d時均用疼痛評估量表（visual analogue scales，VAS）判定其疼痛癥狀，分值為0～10分，評分越高則表明疼痛越嚴重，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

評估患者自主活動恢復時間，指導患者做功能鍛煉，從抬高術肢＞30°、踝關節背伸、股四頭肌收縮運動、踝泵運動等方面進行評估。

用我院自行設計的膝關節置換術后護理干預滿意度量表評估患者對此次護理的滿意度，設非常滿意、滿意、不滿意三個選項，總滿意度=（非常滿意+滿意）/40×100%。

1.4 統計學方法

用統計學軟件SPSS 18.0版本分析數據，計量資料采用t檢驗或非參數秩和檢驗分析，表示為（±s），計數資料采用χ2檢驗，表示為%，若P＜0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分

比較VAS評分，護理前數據差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后3 d、5 d時，研究組VAS評分低于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 自主活動恢復時間

比較自主活動恢復時間，研究組踝關節背伸并直腿抬高運動、股四頭肌等長收縮運動、踝泵運動時間均短于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 護理滿意度

研究組護理滿意度90.0%，高于對照組52.5%，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

全膝關節置換術中多采用扎止血帶進行肢體驅血，可降低術中出血量，確保手術術野良好且清晰，有利于手術順利實施，縮短手術時間，降低出血量[3]。但需控制扎止血帶時間，若止血帶使用時間＞60 min[4]，會損害機體血管內皮完整性，引發水腫癥狀。癥狀輕者，僅止血帶部位發生麻木沉重感、疼痛不適等癥狀，但患者往往因術中長時間扎止血帶引發肌肉不適、疼痛等，拒絕功能鍛煉。但全膝關節置換術后早期進行功能鍛煉，可顯著降低術后并發癥，如股四頭肌收縮運動、踝泵運動等，對靜脈回流有促進作用，達到預防靜脈血栓、降低肢體腫脹、促進關節屈伸等作用。有學者稱[5-6]，術后及時進行股四頭肌肌力鍛煉，可強化肌力，調控關節負重，緩解膝關節受運動所帶來的沖擊力，保持髕骨關節、脛股關節應力分布正常，改善關節穩定性，促進關節局部和全身血液循環，消退炎癥，放松和壓縮軟骨，改善軟骨代謝，確保軟骨細胞有足夠的營養 支持。

祖國醫學將扎止血帶而引發的疼痛劃分到“筋傷”范圍[7-8]，按照治療急性筋傷的原則，本研究中研究組患者術后24 h內不間斷性用冰墊進行冰敷。冰敷可讓出現破損的毛細血管出現收縮狀態，降低出血率，緩解新陳代謝壓迫和刺激到神經末梢，減輕炎性刺激，發揮止痛消腫的功效[9-10]。祖國醫學認為，發生筋傷后，血不活，則淤不去，不祛瘀則不生新血，不生新血，則不能接筋骨。因此，后期治療筋傷，重在通絡止痛、活血祛瘀[11-13]。本研究結果從患者護理干預滿意度、自主功能恢復時間、VAS評分等方面也同時證實了冰敷和中藥熱奄包外敷效果更為突出。分析其原因為，術后24 h后，給予中藥熱奄包外敷進行干預，將粉狀細辛、川芎、紅花、沒藥、伸筋草等藥物做封包處理，再用治療器的磁場和遠紅外線共同作用，將中藥活化物質轉變成離子狀況，直接對患者產生作用，持續溫熱刺激，加快血流速度、血管擴張、熱力和藥物同時從體表毛孔進入到人體經絡血脈，發揮通絡止痛、活血祛瘀等功效。而有關此方方面，目前醫學界報告不多，僅溫惠芬等學者[8]曾在研究中討論到60例膝關節置換術后止血帶局部反應患者，從比較患者自主功能鍛煉活動恢復時間、疼痛緩解程度方面，證實了護理干預的優勢性。本研究與之相比，結果相符，且本研究探討了研究組患者所接受的護理干預對改善此類疾病患者的護理滿意度，也有較大作用，其結果更為全面，更具說服力和推廣力。但研究因樣本量局限，未深入具體討論到對患者術后遠期生活質量的影響，若條件成熟可將此點作為重點討論內容。

表1 比較VAS評分 （分， ±s）

表1 比較VAS評分 （分， ±s）

組別 例數 護理前 護理后3 d 護理后5 d研究組 40 7．21±0．32 5．23±0．21 3．20±0．16對照組 40 7．22±0．33 6．24±0．23 4．28±0．15 t 值 - 0．137 5 20．509 9 30．144 4 P值 - 0．890 9 0．000 0 0．000 0

表2 比較自主活動恢復時間（d， ±s）

表2 比較自主活動恢復時間（d， ±s）

組別 例數 踝關節背伸并直腿抬高的運動股四頭肌等長收縮運動 踝泵運動研究組 40 4．46±1．11 3．91±1．02 3．56±0．81對照組 40 5．25±1．32 4．98±1．25 4．72±1．15 t 值 - 2．897 0 4．194 5 5．215 6 P值 - 0．004 9 0．000 1 0．000 0

表3 比較護理滿意度[例（%）]

綜上，膝關節置換術后止血帶局部反應接受中藥熱奄包外敷及冰敷護理干預等，可促進患者肢體功能恢復，緩解疼痛的作用更突出。