顱內動脈瘤栓塞術后神經功能康復護理時機探究

陳莽勸

顱內動脈瘤按照癥狀表現可分為動脈瘤漏血型、血管型、缺血型，其中以缺血型最為常見。一項研究資料顯示，30%的顱內動脈瘤發病者可因動脈瘤破裂出血致死，且再次出血死亡風險高達80%以上，足見顱內動脈瘤的高危性。近年來，臨床針對這一危害程度最為嚴重的腦卒中疾病開發了血管內治療技術，盡管伴隨著醫學技術的進步，顱內動脈瘤臨床療效有所提升，但患者仍面臨較高的殘疾風險，而如何促使患者神經功能廣泛康復、改善患者預后便成為護理研究的重點。可喜的是，當前大部分醫療機構已意識到神經功能康復護理對顱內動脈瘤栓塞術后患者的積極意義，紛紛開展院內康復護理指導，但往往會忽略神經功能康復的延續性護理。而部分護理理念超前的醫療機構在積極進行顱內動脈瘤術后患者神經功能康復的延續性護理的同時深入研究顱內動脈瘤栓塞術后神經功能康復的延續性護理干預時機，旨在為醫療界及時開展延續性康復護理提供參考資料，共同提升患者的康復效果，本院便是代表之一。現結合臨床研究將本院研究成果作如下總結。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本組病例均為2014年3月—2017年1月于本院行顱內動脈瘤栓塞術治療后存活患者，125例入選者中男性患者78例，女性患者47例，年齡為28～78歲，中位數為63歲，合并高血壓者52例。所有患者病情診斷明確，動脈瘤破裂與未破裂者分別有82例、43例。

1.2 方法

待患者提出出院申請后，應用改良式rankin量表測定患者MRS評分，評估其神經功能；所有患者均接受隨訪調查，隨訪形式包括電話隨訪、家庭訪問、返院復診等。出院后不同時段均開展延續性護理[1-2]，且護理人員于患者出院后3個月、6個月和12個月再次測定存活者MRS評分，并對患者生活質量改善情況進行系統分析，總結神經功能康復護理的干預時機。其中，出院后3個月內側重健康宣教、心理疏導、飲食干預和神經功能康復訓練；出院3～6個月內重點進行健康教育，出院6～12個月內強化患者自我防范意識。具體護理內容如下：（1）健康宣教。囑患者遵醫用藥，監測自我血壓水平的變化，嚴格執行目標血壓管理條目，警惕出血風險[3]；告知患者疾病常見并發癥如偏癱、顱內感染、肺部感染、腦部神經麻痹等及其對機體的影響，強化患者自我保護意識[4]；就不同藥品致不良反應作詳細說明，教育患者如何識別風險，對于嚴重不良反應需及時就醫，癥狀輕微者可予其不適癥緩解方法；囑家屬留意患者精神狀態，若患者躁動不安應及時應用約束帶固定肢體以加強鎮靜，謹防墜床、跌倒。（2）心理疏導。神經功能的缺損往往會加重患者自我否定意識，護理人員應強調通過護理干預以及患者的積極配合可加以糾正、改善，增強其康復信心；囑家屬避免事事替代患者，在日常生活中為患者提供鍛煉的機會如偏癱者練習用患肢擇菜等；強調情緒自我管理能力的重要性以及應激反應的損害，避免精神刺激，主動調節不良心態。（3）飲食干預。合理搭配飲食，保障營養成分的均衡攝入，同時適當增加纖維素、維生素的攝入量，避免大便干燥；告知患者和家屬，康復期飲食應保證清淡、營養、易消化。（4）康復訓練。結合患者殘疾表現指導患者進行康復訓練，如偏癱者應適當增加活動量，堅持鍛煉患肢，通過扶杠行走，平伸平舉肢體增加肌肉力量，認知功能障礙者通過反復識圖辨認強化記憶力，失語者通過口型模仿練習發音等[5-6]。

1.3 觀察指標

統計患者出院時、出院3個月、出院6個月和出院12個月時的病情傷殘等級以及存活、失訪情況。

1.4 評價標準

病情傷殘等級的測評使用modified rankin scale（MRS）評分量表，MRS評分等級包括死亡（6分）、超重殘疾（5分）、重度殘疾（4分）、中度殘疾（3分）、輕度殘疾（2分）、存在癥狀但未有殘疾（1分）、未有癥狀（0分）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪125例患者存活情況

出院時，125例均存活，出院后3個月尚有117例存活（93.60%），6例死亡，2例失訪；出院后6個月存活116例（92.80%），6例死亡，3例失訪；出院后12個月存活112例（89.60%），7例死亡（5.60%），6例失訪（4.80%）。

2.2 統計患者不同時段MRS評分

出院3個月時MRS評分為（1.62±0.15）分，與出院時比較差異無統計學意義（t=0.33，P＞0.05）；出院3個月時MRS評分明顯高于出院6個月時MRS評分，差異具有統計學意義（t=3.69，P＜0.05） ；出院3個月時MRS評分明顯高于出院12個月時MRS評分，差異具有統計學意義（t=0.28，P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

眾所周知，顱內動脈瘤致死率較高，且治療后患者多存在不同程度的神經功能障礙，在術后短時間內生活難以自理。本組患者出院時MRS評分為（1.63±0.09）分，與出院3個月時的（1.62±0.15）分水平相當，提示患者出院時及出院3個月的MRS評分未有明顯變化，仍存在輕度殘疾，日常生活無疑會受到影響，生活質量難免會下降。另外，患者自院內回歸家庭后，往往在短時內難以完成角色轉變或擺脫對專業護理人員的依賴，加之身體、生活存在的諸多不便，患者應激反應較大，需要予以重視，亦應成為顱內動脈瘤術后患者延續性護理的重要內容。本組125例入選者出院時至出院3個月期間，死亡6例，提示顱內動脈瘤預后普遍較差，有必要把握時機進行健康教育和康復干預，通過護理干預幫助患者轉變思想觀念，適應患者角色，掌握平復情緒的能力，提升生活自理能力，減輕對家人的依賴和家庭負擔，從而幫助患者重建生活信念。有學者在研究中明確表示，“顱內動脈瘤術后復診屬顱內動脈瘤的三級預防，對患者預后改善的作用重大”，而筆者在研究中發現，出院后3個月2例失訪，出院后6個月3例失訪，而出院后12個月6例失訪，失訪者均未如期復診，提示顱內動脈瘤術后患者復診意識不強，護理人員應重視術后患者復診依從性的提升，以便提高治療效果。

大量醫學研究證實[7-8]，術后早期開展康復護理，能夠降低疾病致殘率、提高患者生活質量。但是，大部分醫療機構并未意識到出院患者延續性康復指導的必要性，部分觀念超前的醫療機構盡管已開始重視延續性護理，但亦因護理時機不妥或方式欠佳而導致延續性護理流于形式[9]。由此可知，臨床探究顱內動脈瘤栓塞術后延續性康復護理的實現途徑以及護理干預時機具有迫切的現實意義[10-11]。有研究資料提示，動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者在接受手術治療后的3個月和1年時，其生活質量評分遠遠低于正常人群，但術后1年時的生活質量評分較術后3個月時的評分高，提示隨著時間的推移，動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后患者生活質量會有所轉歸。既然，術后早期康復護理對顱內動脈瘤患者生活質量的改善作用已被證實，那么，是否可以通過抓住延續性護理干預時機加快患者康復進展，促使其生活質量評分在短期內達到理想高值？以在何時開展顱內動脈瘤栓塞術后神經功能延續性康復護理能夠確保護理效果最佳化為研究目的，筆者對2014年3月—2017年1月本院收治顱內動脈瘤術后患者進行了隨訪研究。通過研究筆者發現，在出院3個月內，125例患者存活率為93.60%，其中6例死亡，2例失訪，而出院后12個月，存活率降至89.60%，死亡人數增加1例，失訪人數增加了4例，MRS評分由（1.62±0.15）分降至（0.93±0.09）分，提示相較于出院后12個月，出院3個月內實施神經功能康復護理條件更佳（P＜0.05）。與出院后6個月相比，盡管死亡例數未增加，但失訪人員增加1例，MRS評分由（1.62±0.15）降為（1.12±0.08）分（P＜0.05）。相關研究提示動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后3個月與術后1年的生活質量與正常人群相比均大大降低，隨后會逐漸改善，但本組患者術后3個月神經功能恢復無顯著性改善，神經功能障礙影響患者術后生活質量的恢復，但術后6，12個月 MRS評分逐漸降低，神經功能逐步改善，說明顱內動脈瘤術后3個月為神經功能恢復早期，早期開始正確的神經功能鍛煉，有助于促進患者肢體功能的恢復，盡早回歸社會。生活質量逐漸提高。術后總之，出院后3個月內是神經功能康復護理干預的最佳時機，與張丹芬等人[12]的觀點一致。

綜上所述，顱內動脈瘤患者行栓塞術治療后仍存在神經功能障礙，術后3個月內是神經功能延續性康復護理干預的最佳時機，也是解除殘疾困擾、改善預后、降低死亡風險的必要措施。

表1 不同時段MRS評分（分， ±s）

表1 不同時段MRS評分（分， ±s）

時間段 例數 MRS評分出院時出院3個月出院6個月出院12個月1251171161121．63±0．091．62±0．151．12±0．080．93±0．09