剖宮產聯合子宮肌瘤剔除術的Meta分析

胡深 王利權

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，發病率為40%～60%[1]，大部分子宮肌瘤無癥狀，但該病發病后主要臨床癥狀包括月經異常、貧血、膀胱功能障礙、骨盆疼痛和生育問題，可能會對女性的生活質量產生負面影響，也就可能造成重大的社會和經濟影響[2]。子宮肌瘤合并妊娠發生率為3.2%～10.7%[3]，且發病率隨年齡增長而增加，多在40歲達到頂峰[4]。

子宮肌瘤在剖宮產術中是否應該切除一直備受爭議。傳統觀念認為，剔除子宮肌瘤可能出現術中或者術后大出血，甚至導致全子宮切除。但有很多研究證實聯合剔除子宮肌瘤會減少手術次數，同時減少再次手術的麻醉等風險，也會削減患者開支[5]。本次研究旨在評估剖宮產術中，剔除子宮肌瘤與否對妊娠結局帶來不良影響，希望能對以后妊娠合并子宮肌瘤的臨床實踐，以及患者術式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.2 研究對象 臨床確診為子宮肌瘤的妊娠期女性，無其他婦科合并癥。

1.1.3 干預措施 剖宮產聯合子宮肌瘤切除、單純剖宮產術。

1.1.4 結局指標 手術前后血紅蛋白、出血、輸血、術后發熱、手術時間。

1.1.5 排除標準 文獻數據資料不完整，且與作者聯系仍無法獲取相關數據；對重復發表文獻，僅納入數據最新最全的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Web of Science、Elsevier、The Cochrane Library，CNKI、萬方、維普，檢索時間從1999年首次提出并報道剖宮產術中聯合子宮肌瘤剔除術的臨床應用至 2019 年 1 月。英文檢索詞為：（“cesarean delivery” or “cesarean section” or “incision”） AND （fibroids OR myomas OR leiomyom OR myomectomy） ；中文檢索詞為：（妊娠 or 剖宮產） and （子宮肌瘤剔除術 or 子宮肌瘤切除術） 。方法采用主題詞+自由詞檢索，搜索范圍還包括某些文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選由兩位評價者根據納入排除標準，獨立篩選標題和摘要后形成初始研究報告，通過閱讀全文，共同選出最終研究，如遇分歧與第三方共同協商解決。

通過分析得知，任務驅動型作文行文思路是：立足材料真實情景，落實任務指令。據此，引導學生關注生活，思考生活，思考自己人生與國家、民族的關系，從而強化了作文的教育功能，又培養學生的思辨能力，達到培養符合時代需要的人才的目的。

1.4 質量評價

最終納入的文獻采用The Oxford Levels of Evidence 2 量表[6]進行評價。其包括：1級，隨機對照試驗的系統評價；2級，隨機對照試驗或結果顯著的觀察性研究；3級，非隨機的隊列研究、病例對照研究；4級，病例匯報、歷史對照研究；5級，基于經驗的推論。

1.5 統計學分析

本研究采用 Review Manager 5.3軟件進行Meta 分析，P＜0.05為檢測結果差異有統計學意義，計數資料使用比值比（odds ratio，OR），連續變量計算95%置信區間的加權均數差（weighted mean difference，WMD）。用 I2統計量評估異質性，當 I2＞50%，P＜0.05 時，研究出現顯著異質性，采用隨機效應模型分析，否則采用固定效應模型分析。采用 Begg 漏斗圖評估可能的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索4 289篇文獻，排除不合格文獻4 240篇，最終納入19篇英文文獻，篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

19項研究共納入3 900例研究對象，其基本特征及質量評價見表1，子宮肌瘤位置見表2，孕周及子宮肌瘤大小見表3。

2.3 結果

2.3.1 血紅蛋白 13個研究[4，8，9，10，11，14，15，16，17，18，21，22，25]報道血紅蛋白變化，經異質性檢驗，P＝0.01，I2=91%），各研究間差異有統計學意義，采用隨機效應模型分析（圖2），剖宮產聯合子宮肌瘤剔除患者（n=771）的血紅蛋白下降率明顯高于單純剖宮產患者（n=974） [WMD=0.25 mg/dL，95%CI（0.06～0.45）]。

2.3.2 出血人數 7個研究[9，11，15，16，21-23]報道出血，經異質性檢驗（P＝0.80，I2=0%），各研究間差異無統計學意義，采用固定效應模型分析（圖3）。剖宮產聯合子宮肌瘤剔除術（n=502）相比于單純剖宮產術（n=694），術中出血率差異無統計學意義[OR=1.13，95%CI（0.76～1.68）]。

2.3.3 輸血 12個研究[8，9，10，11，14，15，16，18，20，22，23，25]報道輸血時間，經異質性檢驗（P＝1.00，I2=0%），各研究間差異無統計學意義，采用固定效應模型分析（圖4）。剖宮產聯合子宮肌瘤剔除術（n=793）相比于單純剖宮產術（n=1072），術中輸血率差異無統計學意義[（OR=1.41，95%CI（0.96～2.07）]。

2.3.4 手術時間 13個研究[8-11，13-15，17-22]報道手術時間，經異質性檢驗，P＜0.000 01，I2=99%），各研究間差異有統計學意義，采用隨機效應模型分析（圖5）。在剖宮產分娩時進行子宮肌瘤剔除術的患者（n=1 941）與單純剖宮產患者（n=1 047）相比，手術時間延長[WMD=13.87 min，95%CI （4.78～22.95）]。

圖 1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表2 子宮肌瘤位置

表3 孕周與子宮肌瘤大小

2.3.5 術后發熱 10個研究[8，11，14，15，16，18，19，21，22，23]報道術后發熱，經異質性檢驗（P＝0.89，I2=0%），各研究間差異無統計學意義，采用固定效應模型分析（圖6）。剖宮產分娩時進行子宮肌瘤剔除術的患者（n=1 879）與單純剖宮產患者（n=1248）相比，術后發熱率差異無統計學意義[OR=1.12，95%CI（0.80～1.56）]。

2.4 發表偏倚 對兩組術后手術時間和血紅蛋白變化進行發表偏倚風險分析，漏斗圖結果（圖7和圖8）呈不完全對稱分布，提示可能存在發表偏倚。

3 討論

自1999年[25]以來，研究人員提出剖宮產子宮肌瘤剔除術不會顯著影響圍手術期產婦的發病率，但傳統觀念并不鼓勵臨床實踐中使用這種外科手術。考慮到二次手術的創傷，聯合手術仍然很具有吸引力。

圖2 血紅蛋白

圖3 出血

圖4 輸血

圖5 手術時間

圖 6 術后發熱

圖 7 血紅蛋白

本次 Meta 分析共納入 19 個研究，其中包括 4個隊列分析和 15 個病例對照研究。系統評價結果提示：與僅進行剖宮產的患者相比，接受子宮肌瘤剔除術的女性血紅蛋白輕度下降，手術時間較長，但輸血和術后發熱之間沒有差異。

本次研究具有以下優點：相比較于以往的Meta分析[26]，本次納入更多研究（19 vs. 9），更多的病例數（3 900 vs. 1 082），更具有說服性。本次研究不足之處有：缺乏隨機對照研究，觀察性研究選擇與發表偏倚較大；各研究中對于腫瘤大小、位置、數量資料較少，可能對結果有很大影響；出血評估僅依靠手術前后血紅蛋白情況判斷，結果可能因為術中擴容與液體復蘇有巨大變化。

圖 8 手術時間

根據現有資料，我們得出結論，剔除單個有癥狀的平滑肌瘤與剖宮產術后不良結局發病率顯著增加無關，可根據具體情況加以考慮選擇聯合子宮肌瘤剔除術。但即便如此，我們仍然需要更多來自隨機對照試驗的證據來確定該結論是否可靠。