合并嚴重肥胖相關疾病患者行減重手術的圍術期管理一例

范 羽 倉 靜

1 病例資料

1.1 病史摘要

1.1.1 初次入院情況 患者男，26歲。因單純性肥胖入住復旦大學附屬中山醫院(以下簡稱中山醫院)內分泌科，擬行腹腔鏡下袖狀胃切除術?；颊呓?個月夜間睡眠時打鼾明顯，會憋醒，不能平臥，稍活動后即感到全身乏力不適，否認任何系統性疾病史。

入院時生命體征：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體型檢查：身高180 cm，體重163 kg，BMI 50.3 kg/m2。體格檢查發現雙下肢凹陷性水腫，未見其他陽性體征?；颊哌\動耐量較差，6 min登樓試驗僅能攀升2層樓面。

實驗室檢查基本正常。血氣分析(吸空氣時)：pH值為 7.44，動脈血氧分壓(paO2)72 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(paCO2)40 mmHg，堿剩余(BE)2.8。X-線攝片：心影明顯增大。肺功能檢查：重度限制性通氣功能障礙。多導睡眠圖示：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、中度夜間睡眠低氧血癥(但事實上患者一夜無眠，實際情況應更為嚴重)。心電圖示：竇性心律，左心室肥大伴ST-T段改變。超聲心動圖示：①左心房內徑增大，左心室內徑增大，左心室壁厚度正常上限，靜息狀態下左心室各節段收縮活動減弱；②輕度二尖瓣返流，主動脈竇部和升主動脈增寬；③右心房內徑增大，右心室內徑增大，右心室收縮活動減弱，三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)下降，重度肺動脈高壓伴中度三尖瓣返流；④心包腔內中等量積液；⑤左心室射血分數(LVEF)降低。見表1。

1.1.2 多學科診療經過 鑒于術前檢查出現的嚴重問題，麻醉科術前訪視后立即請內分泌科組織相關科室(包括麻醉科、內分泌科、普外科、心內科、呼吸科、營養科、重癥醫學科等)進行多學科會診，以期解決如下問題：①如何評價患者目前的心功能狀態？有無改善余地？②如果無法改善，患者接受減重手術的風險與獲益應怎樣權衡？③倘若心功能仍有提升空間，需采取哪些措施進行術前優化？要求達到什么目標？需要多長時間？

基于這些疑問，多學科團隊隨即開展聯合會診并一致認為：該患者雖符合減重手術指征，但目前合并有OSA、高血壓3級、新發失代償性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分級Ⅲ級)等嚴重肥胖相關疾病，這些因素均可導致患者圍術期死亡風險顯著增加，權衡利弊，建議推遲減重手術至少1個月，使患者獲得充分的內科優化治療，最大限度地降低肺動脈壓力并改善心功能。具體優化措施：①飲食控制，盡可能地減輕術前體重；②接受規范的抗心力衰竭藥物治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、螺內酯、呋塞米等；③使用持續氣道正壓(CPAP)改善通氣；④使用激勵式肺量計行呼吸功能訓練。

1.1.3 再次入院評估 1個月后，患者再次入住中山醫院評估內科治療的效果，此時其心力衰竭癥狀和體征較前明顯改善：夜間可平臥，無憋醒，活動后乏力不適的癥狀消失；體重下降約11 kg，BMI下降至46.9 kg/m2；血壓為170/100 mmHg，無雙下肢凹陷性水腫；運動耐量恢復，6 min登樓試驗可攀爬5層樓面。復查超聲心動圖示：①左心房內徑增大，左心室內徑增大，左心室壁厚度稍增厚，靜息狀態下左心室整體收縮活動減弱；②輕度二尖瓣返流，主動脈竇部和升主動脈增寬；③右心房內徑正常，右心室內徑正常，右心室收縮活動未見異常，TAPSE正常值下限，輕度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣返流；④心包腔內未見明顯積液；⑤LVEF降低改善。見表1。

表1 患者內科優化治療前后超聲心動圖檢查測量數據

多學科團隊再次評估后認為：經合理的內科治療優化，患者目前暫無降低圍術期風險的可逆因素，可以考慮手術，術前繼續維持當前治療并給予低分子肝素(LMWH)預防深靜脈血栓形成。

1.2 麻醉和手術過程

1.2.1 術前訪視與宣教 術前1 d，麻醉醫師再次對患者進行術前訪視，對內科共存疾病和圍術期相關問題(如氣道處理、術后惡心和嘔吐、靜脈血栓栓塞癥等)進行詳細評估。同時將術前注意事項告知患者：①麻醉前6 h起禁食固體食物，手術前夜和麻醉前2 h口服含糖飲品；②術晨停用ACEI類藥物和利尿劑，繼續服用β受體阻滯劑；③術前1 h口服普瑞巴林150 mg；④將CPAP面罩帶入手術室。

1.2.2 麻醉方式選擇與麻醉誘導 麻醉方式選擇氣管內插管全身麻醉聯合軀干神經阻滯?；颊呷胧中g室后，在超聲引導下行動靜脈穿刺，置入斜坡枕使其處于嗅物位，同時放置襯墊避免神經損傷。使用CPAP聯合呼氣末正壓通氣(PEEP)對患者進行預給氧，通氣參數與術前方案一致。常規靜脈誘導，予丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨，在可視喉鏡下完成氣管插管，插管后立即實施肺復張手法并連接麻醉機進行輔助通氣。手術開始前行雙側腹橫肌平面與腹直肌后鞘阻滯，并給予對乙酰氨基酚和帕瑞昔布行預防性鎮痛。

1.2.3 術中監測與麻醉維持 術中予以美國麻醉醫師協會(ASA)標準監測，輔以有創動脈血壓、Vegileo/FloTrac連續心排量、電阻抗斷層掃描儀(EIT)、肌肉松弛等特殊監測，并間斷行血氣分析、血紅蛋白、血糖和血乳酸(Lac)水平的測定。麻醉維持采用節儉阿片類藥物的管理策略：以吸入麻醉為主，予以地氟醚0.8～1.0最低肺泡有效濃度(MAC)，同時持續靜脈輸注氯胺酮，負荷劑量0.5 mg/kg，維持劑量0.3 mg/(kg·h)，并予以右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因1.5 mg/(kg·h)抑制應激反應(上述藥物劑量均以去脂體重進行計算)；除了裁胃時給予芬太尼50 μg外，麻醉維持過程中未再追加任何阿片類藥物。實施基于每搏輸出量(SV)和每搏輸出量變異度(SVV)的圍術期液體管理流程，泵注多巴酚丁胺1.5～3.0 μg/(kg·min)避免心肌抑制，血壓維持于(120～140)/(60～90) mmHg。啟用肺保護性通氣策略對患者進行呼吸管理，具體措施：①設定8 mL/kg理想體重的潮氣量；②調整呼吸頻率，盡可能地將paCO2維持在正常范圍；③避免吸入氧濃度(FiO2)>80%；④根據EIT監測結果設置PEEP；⑤每隔1 h行肺復張。術中血氣分析顯示(FiO2為50%)：pH值為7.33，paO2233 mmHg，paCO248 mmHg，BE -1.1，Lac 1.5 mmol/L。除上述管理措施外，術中還實施了下列舉措：持續泵注肌肉松弛藥以維持強直后計數0～2的深肌松水平；給予地塞米松、氟哌利多、托烷司瓊和東莨菪堿貼片預防術后惡心、嘔吐；使用下肢充氣加壓裝置預防深靜脈血栓形成。

1.2.4 手術小結與蘇醒 手術過程順利，歷時94 min。術中出血量50 mL，補液1 300 mL，尿量180 mL。術畢前給予羥考酮5 mg完善鎮痛。將患者置于頭高位蘇醒，拔管前先完成氣道內吸引，再實施肺復張手法并維持PEEP，待患者完全清醒且神經肌肉阻斷藥的作用完全逆轉后拔除氣管導管。將患者轉運至麻醉復蘇室進行術后監護，抬高床頭30°并使用CPAP，在無刺激狀態下，患者未發生上呼吸道梗阻和臨床低氧血癥，出室時血氣分析(FiO2為40%)：pH值為7.35，paO2142 mmHg，paCO239 mmHg，BE -2.5，Lac 1.8 mmol/L。配置羥考酮靜脈鎮痛泵為患者提供術后鎮痛：不設置背景劑量，單次劑量2 mg，鎖定時間6 min，出室時患者疼痛VAS評分0分。

1.3 術后轉歸

1.3.1 術后管理 患者轉入外科監護室繼續監護治療，主要診療措施：①使用床旁超聲心動圖動態評估患者心功能；②繼續實施基于CPAP的無創正壓通氣；③預防性使用LMWH并鼓勵患者早日下床活動；④定時定量給予NSAID；⑤術后有序恢復經口進食。整個術后階段，患者未發生任何呼吸與心血管系統不良事件。

1.3.2 患者預后 術后6 h患者即下床活動，術后第1天拔除各類管路并開始進食清流質，術后第3天轉回普通病房，術后第7天出院。

2 病例討論

2.1 多學科協作使減重手術術前評估更為科學理性 減重手術的目標受眾為肥胖人群，而肥胖作為一種慢性代謝性疾病，不僅可引起多器官的病理生理改變，也與多種疾病的發生發展密切相關[1]。因此，在術前評估時，除了一般情況外，減重手術團隊(內分泌科、普外科、麻醉科)往往會通過詳細的病史詢問、針對性的體格檢查和附加的輔助檢查來特別關注在肥胖人群中更普遍的或是可能會影響圍術期管理的情況，比如OSA、肥胖低通氣綜合征、高血壓、心臟疾病、糖尿病、代謝綜合征、腎臟疾病等，評估其嚴重程度和需要控制的水平，同時采取相應的優化措施降低手術與麻醉帶來的風險。對于合并有嚴重共存疾病或圍術期風險顯著增高的患者，現有證據顯示，實施更大范圍的多學科聯合會診可為其提供更為專業合理的臨床決策與建議[2]。

本例患者初次入院后，麻醉科醫師通過系統回顧式的評估與篩查發現其存在兩大主要問題：①患者合并OSA、高血壓3級、新發失代償性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分級Ⅲ級)等嚴重肥胖并發癥且未接受相關治療；②減重手術死亡風險分層評分(OS-MRS)是當前最為廣泛使用的減重手術風險預測工具，見表2。

表2 OS-MRS表

①包括靜脈血栓栓塞癥病史、放置下腔靜脈濾器、肥胖低通氣綜合征、肺動脈高壓?？偡?～1分為A級，死亡風險為0.2%～0.3%；2～3分為B級，死亡風險為1.1%～1.5%；4～5分為C級，死亡風險為2.4%～3.0%

該患者BMI>50 kg/m2、男性、高血壓、肺動脈高壓，OS-MRS高達4分，圍術期死亡風險2.4%～3.0%。根據循證醫學證據推薦，減重手術團隊隨即開展多學科會診，旨在明確有無降低該患者圍術期風險的有效措施、是否需要改變手術決策和如何優化圍術期管理方案。

與OSA、高血壓相比，新發失代償性LVEF降低型心力衰竭無疑是本例患者最需關注的圍術期風險要素。心力衰竭作為非心臟手術患者圍術期發生嚴重心臟不良事件發生的危險因素之一，相較其他因素，其圍術期并發癥發生率和死亡率更高[3]。如何讓心力衰竭患者安全地度過圍術期，精準的術前評估與手術決策具有重要意義。心力衰竭患者的術前評估要點：①識別心力衰竭的癥狀與體征，發現無癥狀或疑似心力衰竭的患者；②評估患者的心功能狀態和心力衰竭嚴重程度；③明確心力衰竭的病因與分型，判斷心力衰竭狀況是否穩定；④尋找是否存在可致心力衰竭惡化的危險因素。心力衰竭患者的手術決策應以患者獲益-風險比最大化為導向，由多學科團隊在權衡以下因素后共同決定：外科手術的緊迫性與獲益程度、心力衰竭的嚴重程度和當前狀態、有無其他有效的替代療法、有無降低圍術期風險的干預措施等。

雖從長期來看，本例患者減重手術后心功能得以明顯改善，但手術本身卻是導致心力衰竭惡化的原因之一。因此，鑒于減重手術是擇期手術，根據指南推薦，對于接受擇期手術的新發心力衰竭患者，建議推遲手術3個月以優化內科情況，最大程度地改善血流動力學狀態，延緩心室重構并恢復心功能。本例患者在內科治療(包括藥物控制、CPAP支持、飲食控制和呼吸功能鍛煉)1個月后心力衰竭狀況大為好轉，心功能與組織氧合明顯改善，BMI降低，減重手術的安全性大大提高，且多學科團隊經縝密評估后認為繼續內科優化獲益有限，因此準許患者提前手術。

2.2 多學科協作促進減重手術患者術后康復 自加速康復外科理念(ERAS)在結直腸手術中大獲成功后，許多相似策略被引入減重手術的管理模式并付諸實踐[4]。2016年，世界ERAS協會發表了針對減重手術的加速康復指南，極大地推動了ERAS相關理念在減重外科領域的發展。當前部分研究顯示ERAS策略在減重手術臨床實踐中的效果尚未充分明確[5]，但絕大多數證據已經表明ERAS方案應用于減重外科領域是安全可行的，其可降低減重手術患者圍術期并發癥的發生率和術后30 d的再入院率，縮短住院時間[6]。

ERAS作為覆蓋圍術期全程的標準化醫療服務循證方案，多學科團隊間的緊密支持與協作是其成功的關鍵要素。就減重手術而言，除了外科、麻醉科和護理等學科之外，包括內分泌科、心內科、呼吸科、營養科、心理科和重癥醫學科等在內的多個學科，也在其ERAS方案中承擔了重要角色(包括術前宣教、飲食指導、內科合并癥的優化和術后審計、隨訪等)。

由于麻醉管理團隊所使用的特別干預措施是決定肥胖患者結局的重要因素，因此，相對于其他手術來說，麻醉醫師對減重手術患者的術后康復起著更為重要的作用。本病例的治療過程中引入了針對減重手術患者的ERAS要素以促進患者積極康復。主要措施：①縮短禁食時間并給予含糖飲品以改善能量代謝；②采用節儉阿片類藥物的麻醉與鎮痛策略，盡可能減少對呼吸驅動的影響；③實施目標導向的液體管理流程，避免容量過負荷；④細致的氣道與呼吸管理，包括全面的氣道評估、適宜的插管體位、肺保護性通氣策略、滴定PEEP與使用CPAP行預給氧和術后氧療；⑤腹腔鏡操作時維持深肌肉松弛水平；⑥積極采取措施預防深靜脈血栓形成；⑦給予多模式的鎮吐方案。

最后，需要特別強調的是，雖然減重手術患者復雜的內科病情不時動搖著醫護人員為其實施ERAS方案的決心，但作為一種促進患者康復的理念，ERAS并沒有絕對的禁忌證。對于這些似乎并不非?！敖】怠钡幕颊?，除了要遵循共性化的策略之外，更關鍵的是要進行個體化的調整，如何讓這些危重患者盡快恢復健康，對臨床從業者而言更具重要意義。