結直腸息肉臨床病理特征、復發和隨訪間期探討

林 媛 丁剛玉 王善娟 張燕華

結直腸息肉是生長在結直腸黏膜表面并向腸腔內突出的贅生物，分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉為癌前病變。結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是嚴重威脅人類健康的消化道惡性腫瘤之一，其發病率居世界惡性腫瘤的第3位[1-2]。2018年腫瘤登記年報顯示，CRC是目前威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤[3-4]。因此，積極治療結直腸腺瘤性息肉對于預防結直腸癌具有重大意義。結直腸腺瘤切除術后易復發，故術后隨訪尤為重要；如何對此類患者進行有效的結腸鏡檢查隨訪，是值得關注的問題。結直腸息肉的臨床癥狀為腹部不適、腹痛、腹脹和便血等，但也有部分患者無明顯的臨床癥狀。本研究通過分析不同臨床癥狀人群結直腸息肉檢出情況及其病理特點，了解結直腸腺瘤患者行腺瘤切除術后各隨訪時間段的復發情況，估算合適的隨訪間期，以期指導臨床醫師對患者進行針對性的干預和治療，切實提高結腸鏡檢查的效果，從而降低CRC發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經醫院倫理委員會批準。選擇2015年1月—2017年12月在上海市健康醫學院附屬嘉定區中心醫院行結腸鏡檢查的患者3 968例，根據有無臨床癥狀分為有癥狀組(1 787例)和無癥狀組(2 181例)。結腸鏡檢查發現結直腸息肉并經病理學檢查確診789例，男488例、女301例，男女比例為1.62∶1；年齡18～80歲，≤50歲241例，>50歲548例。有癥狀組患者的臨床表現為便血118例(24.2%)、腹痛130例(26.6%)、腹瀉42例(8.6%)、便秘32例(6.6%)，其他癥狀(如腹脹、大便頻次和性狀改變等)165例(33.9%)。

1.2 結腸鏡檢查 所有患者均于檢查前2～3 d進流質飲食(便秘者于檢查前2 d起每晚服用比沙可啶5 mg)，檢查前1 d服用復方聚乙二醇電解質散3 000 mL行腸道準備。患者取左側臥位，雙膝屈曲；靜脈注射5 mg噴他佐辛，10 min后靜脈注射2 mg/kg丙泊酚進行麻醉，待患者的意識和眼瞼反射完全消失后行結腸鏡檢查，根據患者的反應適量追加丙泊酚，確保患者無知覺至檢查結束。檢查過程中根據息肉的部位、大小、形態和患者具體情況選用氬離子凝固術、圈套摘除、熱活組織檢查鉗咬除、內鏡黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術切除息肉，取活組織檢查標本和切除的息肉送病理檢查。統計息肉數量時，脾曲息肉計入降結腸息肉，肝曲息肉計入橫結腸息肉。單發息肉指只有單個息肉；多發息肉指單次結腸鏡檢查有≥2個息肉，或2次結腸鏡檢查檢出不同部位的單個息肉。

1.3 相關定義 高危腺瘤指數目≥3個，有高度異型性，絨毛狀腺瘤或腺瘤最大徑≥1.0 cm；低危腺瘤指1或2個(最大徑<1.0 cm)的小管狀腺瘤，無高度異型性。非進展期腺瘤為最大徑<1.0 cm的管狀腺瘤；進展期腺瘤為最大徑≥1.0 cm的管狀腺瘤，有25%以上絨毛成分，高級別上皮內瘤變和非浸潤癌[5]。有癥狀人群為出現消化道癥狀(如便血、大便性狀改變、腹痛等)而行結腸鏡檢查的患者[6]；無癥狀人群為無消化道癥狀，按醫囑或自己要求行結腸鏡檢查的患者。結直腸腺瘤復發為腺瘤摘除后≥6個月，結腸鏡檢查再次發現原位或異位結直腸腺瘤[7]。

1.4 術后隨訪 對所有首次檢出并切除息肉的患者進行電話隨訪，以患者行息肉切除術的時間為基點時間，術后接受結腸鏡復查時間與基點時間的間隔為隨訪間期。隨訪間期以月為單位，不足1個月忽略不計。對隨訪過程中接受多次結腸鏡檢查的患者，若發現復發，則以隨訪發現復發的時間與基點時間的間隔作為隨訪間期；若無復發，以最后一次結腸鏡隨訪時間與基點時間的間隔作為隨訪間期。

1.5 觀察指標 比較有癥狀組與無癥狀組不同性別、年齡(≤50歲、>50歲)患者的息肉檢出比例，各病理類型息肉(炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉癌變)檢出比例，低危和高危腺瘤性息肉檢出比例，腺瘤性息肉的發生部位(直腸、乙狀結腸、橫結腸、降結腸、升結腸)、大小(最大徑<10 mm、≥10 mm)、數量(單個、多個)。比較有癥狀組不同臨床癥狀患者各病理類型息肉檢出比例、低危和高危腺瘤性息肉檢出比例，以及腺瘤性息肉的發生部位、大小和數量。分別于術后6～12、13～24、25～36、37～48個月4個時間段隨訪觀察腺瘤性息肉復發和癌變情況，估算低危和高危腺瘤性息肉患者的復發時間。

1.6 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件。呈非正態分布的計量資料以中位數(M)和第25、75百分位數(P25,P75)表示，非參數秩和檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)；計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，不同癥狀組間兩兩比較采用卡方分割法。采用Kaplan-Meier法繪制低危腺瘤性息肉和高危腺瘤性息肉復發患者的生存曲線，采用Log-rank法比較高危與低危腺瘤性息肉復發率。按照α=0.05的檢驗水準進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 有癥狀組和無癥狀組患者息肉檢出比例比較 所有患者中息肉檢出比例為19.8%(789/3 968)，其中無癥狀組為13.8%(302/2 181)，有癥狀組為27.3%(487/1 787)，有癥狀組的息肉檢出比例顯著高于無癥狀組(P<0.05)。

2.2 有癥狀組與無癥狀組不同性別、年齡患者結直腸息肉檢出比例比較 有癥狀組和無癥狀組男性患者息肉檢出比例均顯著高于同組女性患者(P值均<0.05)；有癥狀組男性患者的息肉檢出比例顯著高于無癥狀組(P<0.05)，女性患者的息肉檢出比例顯著低于無癥狀組(P<0.05)。有癥狀組和無癥狀組>50歲患者的息肉檢出比例均顯著高于同組≤50歲患者(P值均<0.05)，但兩組≤50歲、>50歲患者間息肉檢出比例的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 有癥狀組與無癥狀組不同性別、年齡患者結直腸息肉檢出比例比較 [n(%)]

與無癥狀組同性別患者比較：①P<0.05；與同組男性患者比較：②P<0.05；與同組≤50歲患者比較：③P<0.05

2.3 有癥狀組與無癥狀組患者各病理類型息肉檢出比例比較 有癥狀組與無癥狀組間各病理類型息肉檢出比例的差異有統計學意義(P<0.05)，有癥狀組以腺瘤性息肉最為多見，無癥狀組以增生性息肉最為多見。見表2。

表2 有癥狀組與無癥狀組患者各病理類型息肉檢出比例比較 [n(%)]

有癥狀組不同臨床癥狀患者間各病理類型息肉檢出比例的差異有統計學意義(P<0.05)；進一步兩兩比較結果顯示，有癥狀組中，便血患者與便秘、腹瀉、腹痛和其他臨床癥狀患者間各病理類型息肉檢出比例的差異有統計學意義(P<0.05)，便血患者腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于炎性息肉、增生性息肉(P值均<0.05)。見表3。

表3 有癥狀組不同臨床癥狀患者各病理類型息肉檢出比例比較 [n(%)]

2.4 有癥狀組與無癥狀組低危和高危腺瘤性息肉檢出比例比較 有癥狀組腺瘤性息肉231例中，低危腺瘤性息肉168例(72.7%)、高危腺瘤性息肉63例(27.3%)；無癥狀組腺瘤性息肉100例中，低危腺瘤性息肉87例(87.0%)、高危腺瘤性息肉13例(13.0%)；有癥狀組和無癥狀組高危腺瘤性息肉檢出比例均顯著低于同組低危腺瘤性息肉(P值均<0.05)，有癥狀組高危腺瘤性息肉檢出比例顯著高于無癥狀組(P<0.05)。

有癥狀組不同臨床癥狀患者檢出的低危腺瘤性息肉與高危腺瘤性息肉比例的差異有統計學意義(P<0.05)；低危腺瘤性息肉在其他臨床癥狀患者中所占比例最高，高危腺瘤性息肉在便血患者中所占比例最高。見表4。

表4 有癥狀組不同臨床癥狀間低危和高危腺瘤性息肉檢出比例比較 [n(%)]

2.5 有癥狀組與無癥狀組腺瘤性息肉的發生部位、大小、數目比較 有癥狀組腺瘤性息肉位于直腸95例、乙狀結腸63例、橫結腸26例、降結腸18例、升結腸29例，無癥狀組腺瘤性息肉位于直腸23例、乙狀結腸54例、橫結腸8例、降結腸6例、升結腸9例；有癥狀組和無癥狀組腺瘤性息肉均主要位于乙狀結腸和直腸，兩組間腺瘤性息肉發生部位的差異無統計學意義(P>0.05)。有癥狀組腺瘤性息肉最大徑<10 mm 172例、≥10 mm 59例，無癥狀組腺瘤性息肉最大徑<10 mm 32例、≥10 mm 68例；有癥狀組最大徑<10 mm腺瘤性息肉患者比例顯著高于無癥狀組(P<0.05)。有癥狀組有1個腺瘤性息肉145例、≥2個腺瘤性息肉86例，無癥狀組有1個腺瘤性息肉74例、≥2個腺瘤性息肉26例；有癥狀組和無癥狀組均以單發息肉多見，有癥狀組有≥2個腺瘤性息肉的患者比例顯著高于無癥狀組(P<0.05)。

有癥狀組不同臨床癥狀患者腺瘤性息肉發生部位、大小和數目的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 有癥狀組不同臨床癥狀患者腺瘤性息肉發生部位、大小、數目的分布情況 (n)

2.6 低危、高危腺瘤性息肉患者不同時間段腺瘤復發情況和術后復發生存分析 初次結腸鏡檢查并切除腺瘤性息肉331例，其中311例(低危腺瘤性息肉240例、高危腺瘤性息肉71例)隨訪時行結腸鏡檢查，失訪20例。隨訪過程中，復發38例，復發率為12.2%；癌變13例，癌變率為4.2%。高危腺瘤性息肉患者復發率為38.0%(27/71)，癌變率為15.5%(11/71)，均顯著高于低危腺瘤性息肉患者的4.6%(11/240)和0.8%(2/240，P值均<0.05)。不同時段分別比較，術后13～24、25～36、37～48個月高危腺瘤性息肉患者的復發率和癌變率均顯著高于低危腺瘤性息肉患者(P值均<0.05)；隨時間延長，高危和低危腺瘤性息肉患者的復發率和癌變率均呈增高趨勢。見表6。

表6 各隨訪時間段低危腺瘤性息肉與高危腺瘤性息肉患者復發率和癌變率 [n(%)]

與低危腺瘤性息肉患者比較：①P<0.05

低危、高危腺瘤性息肉患者中位復發時間分別為40(35，42)、40(28，45)個月，低危和高危腺瘤性息肉患者復發的生存曲線見圖1。

圖1 低危和高危腺瘤性息肉患者復發的生存曲線

3 討 論

CRC是人類常見的惡性腫瘤之一，在我國的發病率居高不下[1,3-4,8]。近30年來，我國CRC發病率迅速增高[9]，每年新發病例數33.1萬例，其發病率居全部惡性腫瘤第4位；每年死于該病的患者15.9萬例，病死率居惡性腫瘤死亡第5位[3]。因此，CRC的早期診斷、治療和預防工作非常重要。結直腸息肉因缺乏典型的臨床癥狀而常被忽視，結直腸鏡檢查是發現息肉的重要手段，結腸鏡下息肉切除術對早期診斷CRC，降低其發病率和病死率具有積極意義。

韋小蘭等[10]對6 029例患者行結腸鏡檢查，結腸息肉檢出率為12.3%。張春林等[11]對老年CRC患者進行結直腸鏡篩查，息肉檢出率為38.02%。本研究3 968例行結腸鏡檢查的患者中，檢出息肉的患者789例(19.8%)；有癥狀組息肉檢出比例顯著高于無癥狀組。該結果與保紅平等[12]的研究結果一致，故建議對有癥狀的患者應積極推行“一指三檢查”，定期復查，以免漏診、誤診。

本研究結果顯示，有癥狀組和無癥狀組中男性患者息肉檢出比例均顯著高于同組女性患者，考慮與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣有關[10,13]。有癥狀組男性患者的息肉檢出比例顯著高于無癥狀組，有癥狀組和無癥狀組>50歲患者的息肉檢出比例均顯著高于同組≤50歲患者，這可能與機體的免疫和各系統功能隨年齡增長逐漸衰退有關，提示隨著年齡的增長，結直腸息肉的發生率呈增高趨勢，表明男性和年齡為結直腸息肉的高危因素，與既往研究結果一致[14]。

胡煦晨等[15]的研究結果表明，便血是結直腸腺瘤性息肉癌變的重要線索。本研究結果顯示，有癥狀組結直腸腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于無癥狀組，有癥狀組便血患者腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于炎性和增生性息肉。本研究共發現腺瘤性息肉331例，有癥狀組高危腺瘤型息肉檢出比例顯著高于無癥狀組，有癥狀組中便血患者高危腺瘤性息肉檢出比例高于其他臨床癥狀；與既往結論相符[16]，對于有臨床癥狀，尤其是便血的患者，應盡早檢查和治療。

本研究結果顯示，有癥狀組和無癥狀組腺瘤性息肉均主要位于乙狀結腸和直腸，但兩組間腺瘤性息肉發生部位的差異無統計學意義，考慮可能與糞便在左半結腸，特別是直腸、乙狀結腸的停留時間長有關[10,17]。本研究結果顯示，有癥狀組最大徑<10 mm腺瘤性息肉患者比例明顯高于無癥狀組，考慮與醫師對有癥狀患者及早進行干預有關。本研究結果顯示，有癥狀組和無癥狀組均以單發息肉多見，有癥狀組有≥2個腺瘤性息肉的患者顯著高于無癥狀組，這與李鵑等[18]的研究結果一致。

有研究[19]結果顯示，結直腸腺瘤切除術后復發率為10%～70%。本研究患者腺瘤切除術后總復發率為12.2%，低危腺瘤性息肉患者術后6～12、13～24、25～36、37～48個月4個隨訪時間段的復發率依次增高，高危腺瘤性息肉患者術后4個隨訪時間段的癌變率依次增高，表明腺瘤性息肉切除術后復發率和癌變率隨時間延長而增高。歐美指南[5]推薦，對結直腸腺瘤性息肉進行危險分層，高危患者結腸鏡檢查間隔時間為3年，低危患者為5～10年。我國目前腺瘤性息肉檢查間隔時間尚缺乏指南可循。黃應龍等[20]認為，高風險組和低風險組患者在腺瘤性息肉切除后隨訪結腸鏡復查間期為3.0和6.9年。本研究結果顯示，低危和高危腺瘤性息肉患者的中位復發時間均為40個月，提示腺瘤性息肉切除后40個月行結腸鏡檢查有無復發。

綜上所述，結直腸息肉缺乏典型臨床表現，便血、男性、高齡、發生部位為乙狀結腸和直腸等對結直腸息肉患者預后的判斷具有臨床意義。結直腸腺瘤性息肉是癌前病變，且術后易復發，建議腺瘤性息肉切除術后40個月進行結腸鏡隨訪。