快速康復外科在全腹膜外修補術治療老年腹股溝疝中的應用

鄭志強，嚴 聰，吳雄輝，陳海清（廣東省湛江中心人民醫院普外一科，廣東湛江）524045

快速康復外科(FTS)是一種利用循證醫學證據，通過現有的方法和理論，融外科學、麻醉學和護理學等為一體的新型學科，具有減輕或阻斷患者應激反應，減少術后并發癥和加速患者術后康復等效果[1-2]。近年來，全腹膜外修補術(TEP)因為具有進一步縮短手術時間及術后恢復時間，且不增加并發癥及復發率等效果從而受到醫護人員和患者的青睞，目前已成為治療腹股溝疝的常用術式之一[3]，但由于老年腹股溝疝患者合并其他疾病較多，心血管并發癥、尿潴留等發生率相對較高，住院時間相對較長[4]，如何進一步加快老年腹股溝疝患者術后康復具有重要的臨床意義。本文擬觀察 FTS在 TEP治療老年腹股溝疝患者中的應用效果，為老年腹股溝疝的治療提供臨床經驗。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

所有患者均簽署知情同意書。 100例研究對象為2017 年1 月 至 2018 年3月在我院接受治療的老年腹股溝疝患者。腹股溝疝的診斷和分型參考成人腹股溝疝診療指南中的標準[5]。研究對象均符合以下納入標準和排除標準，納入標準：(1)腹股溝疝診斷明確，患者腹股溝區存在行走或站立時增大或出現，平臥時減小或回納消失的可復性包塊；患者陰囊或腹股溝區域的包塊推動可還納，可觸及增大的外環口，囑患者咳嗽時觸診有沖擊感； B 超 和 CT等影像學結果顯示為腹股溝疝。(2)年齡≥ 60歲。排除標準：(1)嵌頓性疝或絞窄性疝；(2)合并腸穿孔或感染性疾病者；(3)無法耐受全身麻醉或 CO2氣腹者；(4)心、肝、肺或腎功能等嚴重異常者；(5)有地塞米松禁忌證者。采用隨機數字表法將 100例患者分為觀察組和對照組，每組 50例。觀察組的年齡為(65.3±4.2)歲，身體質量指數為(23.6 ± 2.5) kg/m2。對照組的年齡為(66.2 ± 5.1)歲，身體質量指數為(22.9± 2.7)kg/m2。 兩組的一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

觀察組采用 FTS聯合 TEP治療。術前，課題組派專人向患者及家屬詳細講解 FTS方案、治療各階段可能出現的情況及應對措施，囑咐患者及家屬配合FTS 的 要點。術前 6h 患者禁食禁飲。術前排空膀胱，不常規導尿，同時患者口服坦索羅新。手術時采用全身麻醉，術式為 TEP。術中如果膀胱充盈，則予以一次性導尿。手術時，采用輸液加溫裝置輸液，體積控制 0 .5～1.5 L，如有需要則采用藥物維持血壓穩定；采用保暖床墊維持患者的體溫。術畢沿髂腹股溝神經及髂腹下神經的走形，于神經根部給予 5g/L羅哌卡因局部浸潤麻醉，術后不常規使用止痛藥。麻醉蘇醒即可正常飲食。病情允許下，麻醉蘇醒后盡早鼓勵和協助患者下床活動。按實際情況合理使用抗生素。術后每天補液量 < 2.0 L。給予5 mg地塞米松以減輕術后惡心嘔吐和疼痛的程度。

對照組則在傳統治療的基礎上行 TEP。術前，課題組派專人進行常規術前指導。術前 12 h患者禁食禁飲。常規安放尿管。手術麻醉方式為全身麻醉，術式為 TEP。輸液體積為 1 .5～2.5 L。其他措施按常規處理。術后疼痛無法忍受時給予藥物止痛。肛門排氣前進行胃腸外營養，肛門排氣后循序漸進給予飲水、流質飲食，最后恢復正常飲食?；颊咦栽富顒踊蛟谒藚f助下被動活動。常規使用預防性抗菌藥物。術后 24h拔除尿管。

所有患者均觀察以下指標：術后下地活動、肛門恢復排氣、術后疼痛時間和恢復正常飲食時間，住院時間和住院費用；尿潴留、血清腫、傷口感染、感覺異常發生情況；采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者手術前后的焦慮和抑郁程度， H AMA和 H AMD的評分范圍均為 0～54分，得分越高代表焦慮和抑郁程度越嚴重[6]；采用本醫院自制的滿意度調查表調查患者家屬、患者、醫生、護理人員的滿意度。出院半年后，電話隨訪患者腹股溝疝復發情況。

1.3 統計學處理

采用軟件 SPSS24.0進行統計學分析。計量資料用均數 ± 標準差表示，采用(配對)t檢驗分析數據。計數資料用頻數和百分比表示，采用 P earson卡方檢驗、 Y ates卡方檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術。觀察組的下地活動、肛門恢復排氣、恢復正常飲食時間和住院時間均短于對照組(P<0.01)；住院費用少于對照組(P<0.01)，詳見表2 。

兩組手術后的 H AMA、HAMD評 分均明顯低于手術前(P<0.01)。手術后，觀察組的HAMA、HAMD 評分均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表 3。

兩組術后并發癥經對癥處理后均痊愈，未影響預后。觀察組尿潴留的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表4 。

觀察組患者和患者家屬的滿意度均高于對照組(P<0.05)，詳見表5。

表1 兩組的一般情況比較例(%)

表2 兩組患者術后恢復情況和住院費用的比較±s，n=50)

表2 兩組患者術后恢復情況和住院費用的比較±s，n=50)

與對照組比較：aP<0.01

組別觀察組對照組下地活動時間/h 18.4±5.2a 32.6±6.1肛門恢復排氣時間/h 7.9±4.6a 20.9±5.5術后疼痛時間/h 27.9±4.8 29.3±6.1恢復正常飲食時間/h 4.2±1.4a 17.3±1.8住院時間/h 1.7±0.6a 2.8±0.7住院費用/元13004.7±987.5a 14 906.81068.4±

表3 兩組 H AMD、HAMA評 分的比較±s，n=50)

表3 兩組 H AMD、HAMA評 分的比較±s，n=50)

與對照組比較：aP <0.05；與同組術前比較：bP <0.01

組別HAMD評分HAMA評分觀察組對照組手術前18.4±3.8 19.0±3.1手術后10.5±2.9ab 12.1±3.5b手術前20.1±4.220.8±3.7手術后11.8±5.1ab 14.3±4.8b

表4 兩組并發癥及復發情況的比較例(%)

表5 兩組滿意度比較例(%)

3 討論

近年來隨著人們生活水平的提高，提供經濟、有效、安全、舒適的醫療服務是大勢所趨[7]。本文中，觀察組的下地活動、肛門恢復排氣、恢復正常飲食和住院時間均短于對照組，住院費用更少，這與中南大學湘雅醫院報道的結果類似[8]，提示 FTS聯合 TEP能明顯促進老年腹股溝疝患者的康復，可以進一步優化 TEP手術，并同時節省醫療費用和資源。分析其原因可能如下：(1)觀察組盡早下床活動和恢復飲食，有利于維持內環境穩定，增強老年患者心血管功能，避免血液循環淤滯，同時也促進腸蠕動和保護腸黏膜功能，最后也可增加老年腹股溝疝患者的信心，從而促進肛門排氣、減少住院時間和住院費用[9]。(2)觀察組術中控制補液量，可避免晶體溶液等加重組織水腫和心肺負擔，從而加快術后腸道功能恢復和縮短住院時間[10]。(3)長時間禁飲禁食會對患者產生諸如口渴、低血糖等不利影響，同時手術造成的創傷和應激反應，也可導致蛋白質、熱量、維生素等不足，從而影響傷口愈合和組織修復[8]。觀察組通過縮短禁飲禁食時間等措施可降低相應并發癥的發生率，因而可加快患者的恢復速度，減少住院時間和住院費用。

腹股溝疝患者由于對腹股溝疝和手術知識不了解，多數患者術前均會產生一系列的負性情緒，臨床多表現為焦慮和抑郁，嚴重影響手術的實施及效果[11]。本文兩組手術后的 H AMA、 HAMD評分均明顯低于術前，這可能與兩組的治療方案均可完全治愈腹股溝疝有關。觀察組術后的 H AMA、 H AMD評分之所以均明顯低于對照組，其原因可能如下：(1)FTS是一種“生物-心理-社會”醫學模式[12]，觀察組術前系統的心理輔導和宣教可使患者獲得很多腹股溝疝知識，也解答了許多患者的疑難和困惑，在一定程度上改善患者焦慮和抑郁等不良情緒[13]。(2)觀察組下床早、恢復飲食早，恢復快、出院快和費用少。

尿潴留是腹股溝疝手術常見的并發癥，也是影響住院時間最主要的因素，特別是老年患者常合并前列腺增生等，加上麻醉藥物的影響，術后尿潴留的發生率更高[14]。本文結果顯示， FTS可以明顯降低 TEP術后尿潴留的發生率，分析其機制可能是：(1)FTS要求患者盡早下床和患者術前口服坦索羅新從而解除患者尿道痙攣。(2)FTS有標準化疼痛預防控制模式，即手術結束時局部浸潤長效局麻藥物羅哌卡因，同時予以一次性注射 5mg地塞米松，上述措施可取得良好鎮痛效果，因而有利于減少因為疼痛而引起尿潴留[4,15]。

觀察組患者和患者家屬的滿意度均高于對照組，分析原因可能如下：觀察組通過醫護人員術前詳盡的宣教，醫患之間交流較多，有利于增加相互理解和信任，以此同時，觀察組患者在醫護人員督促和協助下床等過程中，獲得良好的醫護服務也相對較多[7]， 最 后觀察組的尿潴留發生率低，住院時間短，住院費用少有利于降低醫患之間摩擦從而提高患者和患者家屬的滿意度。值得注意的是，醫護人員的滿意度變化不大，原因可能如下：雖然FTS 聯 合TEP 良好的術后康復等可提高醫護人員的滿意度，但是護理人員工作量的增加以及 FTS執行中固有的限制從而影響醫生對患者執行個體化診療等在一定程度上影響醫護的滿意度。

綜上所述， FTS聯合 TEP可加快腹股溝疝老年患者的術后康復，降低住院費用和尿潴留發生率，減輕焦慮和抑郁不良情緒，同時可提高患者和患者家屬滿意度。