左束支區域起搏對房室傳導阻滯患者近期療效及安全性的評估

曾春苗，彭雙林，阮天成（廣東省陽江市人民醫院心內科，廣東陽江 ）529500

隨著對心臟起搏部位研究的深入，發現長期的右心室心尖部起搏會造成心臟收縮不同步，局部心肌組織結構紊亂，促進心力衰竭和心房顫動的發生。為追求更為符合生理需求的起搏部位，希氏束起搏和左束支區域起搏正逐漸應用于臨床中。近年來，黃偉劍教授團隊在希氏束起搏技術的臨床研究和應用方面做了諸多探索，取得的成績受到國內外同行的廣泛認可[1-2]。而左束支區域操作更便捷，感知更好，急性以及長期閾值更低，適用患者更廣，術者學習曲線較短，解決了希氏束起搏的一些不足，但其安全性及有效性有待進一步觀察。本研究選取房室傳導阻滯患者 25例，術中植入心室電極至右室流出道中低位間隔部左室面，初步探討左束支區域起搏的近期療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取 2018年1月1日至6月30日因房室傳導阻滯入住我院心內科并行永久性心臟起搏器植入術患者25 例 (試驗組)，行左束支區域起搏。另選取2017年我院因房室傳導阻滯行心臟起搏器植入術行右室心尖部起搏的患者 25例做對照(對照組)。其中試驗組男15 例 ，女 10 例 ，年齡 5 6～78 歲 ，平均 (68.0 ± 5.3)歲；對照組男 13例，女 12例，年齡 60～74歲，平均(66.0±6.8)歲。試驗組竇性節律 24 例 ，房顫 1例；完全性房室傳導阻滯 21例，二度二型房室傳導阻滯 2例，高度房室傳導阻滯 2例。對照組竇性節律 23例，房顫2例；完全性房室傳導阻滯 24例，二度二型房室傳導阻滯 1例。試驗組行雙腔起搏器植入患者 23例，行單腔起搏器植入患者 2例。對照組行雙腔起搏器植入患者 21例，行單腔起搏器植入患者 4例。試驗組擴張型心肌病并完全性左束支傳導阻滯患者 1例。合并三尖瓣中重度反流患者，試驗組有 4例，對照組有 6例。心臟射血分數≥ 50%， 試驗組有 23例，對照組有24 例 ；心臟射血分數 < 50%，試驗組有 2例，對照組有 1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者起搏器植入均符合2008年ACC/AHA/HRS 起 搏適應證Ⅰ或Ⅱa指征[3]。

1.2 方法

按照起搏器一般操作方法，部分完全性房室傳導阻滯患者行臨時起搏保護，術中穿刺左腋靜脈，經 C315長鞘送入美敦力公司 3830-65 cm電極，先標記希氏束 H波位點，再送入電極至右室流出道中低位間隔部左室面，行左束支區域起搏。右室流出道中低位間隔部左室面定位方法：左前斜 45 °確定電極頭端與心室間隔部(脊柱)呈垂直位；后前位在三尖瓣與心尖部之間，大約距離心影底部 1 .5～2個椎體之間，右前斜 30 °在 右 室流出道中低位。以 V 1導聯出現右束支阻滯且窄 QRS 波 形，下壁導聯 rS 波，起搏參數滿意(起搏閾值小于 1 .0 V，感知大于 5.0 mV，阻抗 400～1200歐姆龍)，結合 X線圖像，判斷植入位置準確后將脈沖發生器埋植于左胸前皮下囊袋內。對照組手術方法基本同上。術中經普通 7 F短鞘送入美敦力公司 5076-58 cm心室主動電極至右室心尖部。起搏參數滿意標準同上。

1.3 觀察指標

術后 1周、 1個 月、 3個月行起搏器程控及心電圖檢查，測定心室電極起搏閾值、阻抗、感知功能，以及測定 QRS波寬度等；術后 3個月行胸片、心臟彩超檢查，了解有無電極移位和室間隔穿孔。比較兩組患者上述指標是否有差異，初步探討左束支區域起搏的近期療效及安全性。

1.4 統計學處理

數據處理采用 SPSS13.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗、單因素方差分析及Dunnett-t檢 驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者起搏參數的比較

兩組患者術后各時間段的阻抗均較術中有所下降；且以試驗組顯著(P<0.01)。兩組患者的閾值和感知功能在各時間段差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者QRS波寬度的比較

與對照組比較，試驗組患者術中及術后心電圖QRS波較窄，寬度明顯縮小，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2 。

表1 兩組患者心室電極起搏閾值、感知功能和阻抗的比較±s，n=25)

表1 兩組患者心室電極起搏閾值、感知功能和阻抗的比較±s，n=25)

同一時間點，與同期對照組比較：aP <0.01；與同組術中比較：b P<0.01

術后3個月0.64±0.170.63±0.26 15.60±2.6514.72±2.50 756.45±18.33b 648.48±36.30ab組別閾值/(V/0.4 ms)對照組試驗組感知功能/mV阻抗/Ω對照組試驗組對照組試驗組術中0.71±0.20 0.70±0.2515.11±2.40 14.25±2.80 825.31±38.02726.38±48.20a術后1周0.66±0.180.64±0.2016.30±1.80 14.50±3.81786.30±27.21b 684.55±36.60ab術后1個月0.65±0.20 0.63±0.1915.34±2.30 15.20±3.05 772.35±29.20b 652.40±57.30ab

表2 兩組患者心電圖QRS波寬度的比較±s，n = 25，ms)

表2 兩組患者心電圖QRS波寬度的比較±s，n = 25，ms)

同一時間點，與對照組比較：aP<0.01

術后3個月137.5±7.8 97.6±6.2a組別對照組試驗組術中136.4±7.598.3±5.6a術后1周138.1±8.697.8±6.5a術后1個月138.2±9.299.2±5.2a

2.3 兩組患者手術并發癥的比較

兩組患者術后 3個月心室主動電極均無明顯脫位或室間隔穿孔。但試驗組有 1例擴張型心肌病患者，術前為房顫并完全性左束支傳導阻滯，手術植入3830 右 室電極過程中，出現心室停搏 8s ，阿斯綜合征發作，立即予胸外按壓等搶救處理后患者恢復房室結下傳。

3 討論

至今為止，希氏束起搏是目前公認的最為符合生理要求的起搏方式[4]。但希氏束起搏存在一定的局限性。對于大部分心血管醫師來說，進行希氏束起搏存在一定難度，需要一定的學習曲線，10%～20%的患者無法標測。希氏束起搏閾值較一般植入部位高，縮短了電池壽命，存在心室感知偏低、心房過感知等問題。部分非近端阻滯的患者并不適合希氏束起搏，常常需要植入右心室備用電極。這些都限制了希氏束起搏的推廣應用。

近年來，臨床逐漸開展的左束支區域起搏多數可糾正左束支傳導阻滯，減少心臟收縮不同步，使QRS波變窄，改善患者的癥狀。與普通右室心尖部或間隔起搏相比， QRS波窄，能夠保護心功能，減少房顫等心律失常的發生。與希氏束起搏相比，操作相對簡單，起搏參數好，不容易發生電極脫位。對于部分心臟再同步治療(CRT)無應答、靶血管位置不理想或經濟條件較差的心衰患者，該技術有望成為常規CRT的一種替代療法。

目前左束支區域起搏植入心室電極多用Medtronic公司的 3830 電 極。該導線僅 4.1 Fr，更柔軟，可減少擠壓綜合征壓迫導致的導線斷裂，術后血栓形成風險及三尖瓣返流的程度較普通導線低[5]。故對于三尖瓣重度返流或原有心功能較差、潛在心衰風險高的心室起搏依賴患者， 3830電極植入具有一定的優勢。

多項研究認為 3830主動固定電極在臨床心臟起搏治療中是安全可行的[6]。陸葉等[7]采用 3830主動電極行右室間隔部及流出道部起搏，認為右室中位間隔起搏可能要優于右室流出道間隔起搏。張濤等[8]與張新才等[9]發現 3830導線在右心室中位間隔部起搏時 QRS波較窄，植入時對心功能影響較小。Huang等[10]報道了 1例擴張型心肌病伴完全性左束支傳導阻滯患者行左束支區域起搏，測定閾值只有0.5 V/0.5 ms，經過1a 隨訪，患者的臨床癥狀明顯好轉，閾值穩定。對于此類患者，左束支起搏可能是更好的選擇。

本研究選取 25例房室傳導阻滯患者入組，考慮患者存在心室起搏依賴可能，選擇左束支區域起搏。結果發現，兩組患者閾值差異無統計學意義(P>0.05)，提示左束支區域起搏近期閾值穩定，可達到與傳統心尖部起搏相似的閾值，耗電量低。兩組患者術中、術后感知功能差異無統計學意義(P>0.05)，說明與右室心尖部起搏比較，左束支區域起搏仍然具有良好的感知功能。兩組患者術后阻抗較術中阻抗均有所下降；同一時間點，試驗組較對照組阻抗稍低(P<0.01)，但均在理想參數范圍內，說明兩個起搏部位導線傳導性能安全、穩定。術后胸片及心臟超聲結果提示，試驗組電極脫位與室間隔穿孔等并發癥與對照組無明顯差別。但試驗組電極在螺旋植入過程中，由室間隔右側穿至左側到達左束支區域，有可能損傷右束支。故對于合并完全性左束支傳導阻滯的患者，在植入右室 3830電極前行臨時起搏保護，同時手術過程中注意動作輕柔，螺旋電極時密切注意心電變化，可避免術中出現雙束支阻滯致心室停搏和阿斯綜合征發作，提高手術安全性。

另外，本研究試驗組術中及術后 QRS波寬度較對照組明顯縮小，提示左右心室同步激動更具優勢。分析其原因，考慮可能為左束支區域起搏，其電極直接與左束支對接，通過左束支眾多分支以及強大的希-浦系統纖維，使電傳導在雙心室擴布更為迅速、同步，從而使左右心室收縮實現再同步化，改善心功能。

綜上所述，使用 3830電極行左束支區域起搏，其起搏閾值低、感知功能好，阻抗穩定，電極脫位或室間隔穿孔等并發癥少，同時 QRS波更窄，雙心室電傳導擴布更為迅速、同步，提示左束支區域起搏對房室傳導阻滯患者的近期療效及安全性良好。受限于左束支區域植入電極的手術熟練程度，本研究暫未統計試驗組和對照組的手術射線量及手術時間。另外，仍需要大中心或更多樣本量及更成長時間的隨訪跟蹤，了解患者上述指標和心功能變化，進一步評估左束支區域起搏的療效及安全性。同樣地，本研究未能采用同期房室傳導阻滯患者行右室心尖部電極植入做隨機對照，存在一定缺陷，需延長研究時間，增加樣本例數進一步解決問題。