呼吸肌康復訓練對職業性呼吸功能損傷干預的臨床觀察

云南省第三人民醫院，云南 昆明 650011

根據我國職業病網絡報告系統顯示，目前，我國職業病人數逐年增多，職業病已經成為危害勞動者健康地疾病，塵肺病發病率呈現逐年上升趨勢，急慢性職業中毒也時有發生[1]。塵肺病是以肺組織纖維化為主全身性疾病，目前全世界尚無有效治療手段，塵肺患者多數并發有慢性阻塞性肺疾病、肺心病等；急慢性職業中毒中常見為吸入刺激性或窒息性氣體造成呼吸系損傷、導致肺功能損害多見[2]。目前塵肺和職業中毒導致肺功能損害藥物治療效果欠佳，患者生存質量和生活質量差。周玉蘭等[3]研究發現，對慢性阻塞性肺疾病患者進行呼吸肌功能鍛煉后，患者缺氧狀況改善，肺功能指標均有改善。嚴蓉等[4]研究發現肺康復能夠降低塵肺患者的焦慮抑郁程度，提高生活質量。肺康復是依據患者的總體病情做出1個詳細的評估，然后進行一系列有計劃的運動治療、教育行為改變等干預，其主要目的是改善慢性肺部疾病患者的生活質量。但目前對呼吸肌康復訓練方法和治療療程沒有明確方案，隨意性大，這樣可能造成醫療資源浪費和治療效果差。因此，本研究對職業性呼吸功能損傷后的患者，通過肺功能檢查達到COPD診斷標準患者進行呼吸肌康復訓煉，觀察呼吸肌康復訓練對肺功能改善情況，為其臨床康復治療提供更為可靠的治療方法和評價依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2010年1月至2014年12月經云南省職業病診斷機構按照《塵肺病診斷標準》(GBZ 70-2002)[5]及(GBZ70-2009)[6]確診的塵肺及《職業性刺激性化學物至慢性阻塞性肺疾病》(GBZ/T237-2011)[7]男性患者45例，按照慢性阻塞性肺疾病肺功能分級標準[8]，將患者分為A、B、C 3組，FEV1/FVC<70%、FEV1%pred≥80%、Peak VO2/kg18～21 mL/min/kg為A組15例；FEV1/FVC<70%、50%≤FEV1%pred<80%、Peak VO2/kg15～17.9 mL/min/kg為B組15例；FEV1/FVC<70%、FEV1%pred< 50%、Peak VO2/kg<15 mL/min/kg為C組15例；患者肺功能檢測存在通氣功能不可逆損傷；年齡29～77歲，平均(58.74±10.90)歲，身高162～170.5 cm,平均(167.79±4.92)cm，體重54～68 kg，平均(64.29±9.58)kg，上述人群均排除感染、結核、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重心血管系統、肌肉疾病。所有患者均同意進行本研究。本研究A、B、C 3組在肺功能、心肺運動試驗測試時，A組全部完成了康復訓練前后的測試；B組全部完成了康復訓練前的測試，康復訓練后的測試有2例患者在運動中出現心電圖ST-T改變而停止測試；C組全部完成了康復訓練前的測試，康復訓練后的測試有3例患者在運動中出現心電圖ST-T改變而停止測試，有4例患者在運動中出現氧飽和度下降至85%以下而停止測試，有1例患者在運動中出現左側膝關節疼痛而停止測試。A、B、C三組中，排除沒能完成測試的，其余患者在康復訓練前的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

表1 3組一般資料比較

項目A組(n=15)B組(n=13)C組(n=7)年齡/歲61.57±9.1555.07±12.8960.05±11.92身高/cm166.23±5.24168.21±4.88168.55±3.19體重/kg65.27±10.1464.61±10.1662.18±9.22

1.2 方法 在常規藥物治療的基礎上，均按要求行相關訓練1～2次/日，10日/療程，共5個療程治療，包括：有氧訓練、呼吸肌抗阻訓練、縮唇呼吸訓練。在訓練期間如病情有加重，應該減少訓練量，或者停止訓練，重新開始訓練時，必須從低訓練量開始，逐漸增加，以免造成訓練損傷。

1.2.1 有氧訓練 訓練前根據心肺運動試驗檢測的無氧閾AT(Anaerobic Threshold)值對應的功率(Power)或/和心率為運動強度，運動方式選用運動平板訓練、功率車訓練、八段錦訓練3種，運動頻率和時間為：八段錦訓練每日清晨訓練1次，每次20 min；運動平板訓練每日下午1次，每次15 min；功率車訓練每日下午1次，每次15 min；

1.2.2 呼吸肌抗阻訓練 呼吸肌是由膈肌、肋間肌、腹肌和其它輔助呼吸肌肉組成，膈肌是最重要的呼吸肌，呼吸肌抗阻訓練可有效改善呼吸肌功能下降，其訓練主要以組合康復訓練器械訓練為主，針對各群呼吸肌適度負重訓練，患者取坐位，訓練每群肌肉時每個動作做20次/組，每天每個動作訓練1～2組，起始負重不宜過大，重量逐漸加至適度，每個動作之間休息3～5 min，以患者自訴疲勞不適為止。

1.2.3 縮唇呼吸訓練 縮唇呼吸通過增加呼氣時氣道阻力而增加氣道支撐力，緩解外周小氣道塌陷、閉合，對改善肺通氣功能有一定作用。其具體訓練為：患者取坐位或站立位，保持姿勢舒適，在平靜呼吸時，吸氣后用嘴呼氣，呼氣過程嘴唇收縮呈吹口哨狀緩慢呼氣，吸呼氣比保持1∶2～3，每次10 min，開始每日1～2次，以后根據情況延長每日訓練時間或/和訓練次數。

1.3 評價方法 各組除治療前分組時行肺功能及心肺運動試驗測試，每療程治療結束后都行一次同樣測試。

1.3.1 測試設備 肺通氣功能和心肺運動試驗均采用德國耶格(Jaeger)公司CareFusion旗下生產的Master Screen CPX心肺功能儀，功率加載設備為德國Ergoline公司生產的Ergoselect 200P功率車，定標氣體為：16.02%的O2，4. 96%的CO2，氮氣(N2)平衡氣，每次測試前都進行系統校準。

1.3.2 測試方法 系統校準完畢后行靜息肺功能及心肺運動試驗測試。

靜息肺功能(Pulmonary Function Test，PFT)測試:囑受試者取站位，佩戴面罩，檢查面罩無漏氣后接傳感器系統，每次檢測之前都由醫師講解示范檢查要領，直至受試者領會，每項測試至少測量3次以上，選擇結果最佳1次，測試前患者吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑200 μg，休息15～20 min后進行測試；肺功能根據2014版GOLD指南采用第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量(FEV1/ FVC)﹤70%者，FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)進行肺功能損害嚴重程度分級，分為輕度(≥80%)、中度(50%～)、重度(30%～)及極重度(﹤30%)[8]。預計值計算參照1988年建立的中國成人肺功能正常預計值公式[9]。

心肺運動試驗(Cardiopulmonary Exercise Test，CPET)測試: CPET是目前唯一能夠精確定量運動耐量的手段，雖然在診斷方面還不如常規肺功能更有價值，但是它在判斷評估治療效果、指導肺康復訓練等方面有著重要的用途[10]。其可了解患者運動時的心肺功能及運動能力，制定個體化的運動處方，在保證患者安全的前提下獲得較好的康復效果[11]。CPET測試總體是安全的，運動導致患者死亡率為2/10萬～5/10萬[10]。為保證測量結果的準確性,操作者實施測試應對儀器設備校準、選擇適合的運動方案、試驗執行的過程等方面質量控制；選擇患者符合適應癥、禁忌癥要求，按試驗要求行測試前患者準備；測試時用頭帶固定面罩，檢查面罩無漏氣后連接流量傳感器及氣體采樣管，連接十二導心電電極，用血氧飽和度傳感器夾于受試者的耳垂上，騎坐于功率車上調整座位適宜高度，功率加載采用癥狀限制的連續斜坡式遞增方式Ramp10方案，功率車的功率單位用電功率計表示為瓦(Watt，W)，O2和CO2的測定采用“breath by breath”的方式自動進行氣體分析測定，保持運動測試時間在6～12 min之間，以獲得有效的代謝信息；采用美國胸科協會/美國胸科醫師學會(ATS/ACCP)目前對肺損傷嚴重程度評價中添加的最大攝氧量(VO2max)作為指標，最大攝氧量(VO2max)和峰值攝氧量(Peak VO2/kg)是反映個體在最大運動量時心肺攝氧能力的指標，也同樣是評價運動耐量的金標準[10]。根據最大攝氧量(VO2max)范圍在>25、22～25、18～21、15～17、<15 mL/min/kg由輕到重來評價肺損傷的嚴重程度及運動耐力[10]，最大攝氧量(VO2max)以L/min或 mL/min/kg表示；實際測試時非運動員群體中的大多數人均難以達到VO2max的測試標準，于是采用峰值攝氧量(Peak VO2/kg)來表述不符合VO2max測試標準的攝氧量的最高值，Peak VO2/kg具有較高的再測信度，是一項穩定性較好的測試指標[12]。本研究所采用的CPET預計值公式參照2003年ATS/ACCP中CPET指南推薦的方式[10]。

2 結果

本研究A、B、C 3組康復訓練前后比較，FEV1/FVC與訓練前比較，差異無統計學意義(均為P>0.05)；FEV1%pred與訓練前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；Peak VO2/kg與訓練前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組各項指標比較

表2 3組各項指標比較

項目例數 FEV1/FVC/% FEV1%pred/% Peak VO2/kg/mL/min/kg 訓練前訓練后訓練前訓練后訓練前訓練后A組1565.03±4.1465.83±2.5186.82±6.5584.68±4.43?20.21±1.9220.97±1.57?#B組1362.30±5.3462.94±4.8165.38±7.0769.43±6.35?16.38±0.9020.11±1.62?#C組749.62±7.8750.07±7.7738.22±5.3341.02±5.58?13.00±1.4513.84±1.29#

注：FEV1pred與訓練前比較，*P<0.05; Peak VO2/kg與訓練前比較，#P<0.05。

3 討論

在我國，隨著工業經濟的高速發展，職業活動中吸入生產性粉塵及有毒有害氣體引起的呼吸系統功能損傷的發病率逐年增加，但目前治療尚無特殊方法，所以呼吸肌康復訓練逐漸受到重視。康復訓練可預防疾病的加重和病情反復發作，改善缺氧，促進痰液排出，提高呼吸效率，增強體質和改善日常生質量，從而延緩肺功能下降。

本研究選用有氧訓練、呼吸肌抗阻訓練、縮唇呼吸訓練，康復訓練前后比較，FEV1/FVC差異無統計學意義(P>0.05)；Peak VO2/kg與訓練前比較，3組均有統計學意義(P<0.05)，但B組患者的改善最為明顯；分析原因發現，A組運動耐量受損不明顯，普遍存在訓練時依從性不夠理想，C組運動耐量受損明顯，行訓練時常不能完全堅持，B組常有疾病反復發作，主觀希望改變，通過健康教育等，患者依從性較好，能夠堅持訓練，因此改善也是最為明顯的。從本研究結果可以看出，呼吸肌康復訓練可以改善職業性肺功能損傷患者呼吸肌功能下降而導致的運動耐量下降，提高患者日常生活活動能力等，為職業中毒呼吸功能損傷患者臨床康復治療提供了一個可靠的治療選擇方案。本研究納入研究對象不多，未設立對照，呼吸肌康復訓練時間短，患者的依從性不高，大樣本長期的研究仍是以后研究的重點，尚需進行科學對照大樣本及較長時間進行后續研究。