血小板體積指數預測動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遲發性腦缺血的價值

康平　蘇龍　李健　馬劉佳

【摘要】目的探討血小板體積指數對動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）后遲發性腦缺血（DCI）的預測價值。方法回顧性選擇來我院接受治療的aSAH患者120例。根據患者入院后30d內有無DCI發生分為DCI組（n=40）和無DCI組（n=80）。比較兩組患者在臨床特征方面的差異。繪制ROC曲線，評估血小板體積指數預測aSAH后DCI發生效力。應用多因素非條件Logistic回歸分析探討影響aSAH患者DCI發生的危險因素。結果DCI組在腦積水程度、Hunt-Hess分級≥II級、改良Fisher分級≥II級、MPV、血小板體積指數方面顯著高于無DCI組（P<0.05），在PLT方面顯著低于無DCI組（P<0.05）。血小板體積指數預測aSAH患者DCI發生的最佳截斷值為0.046。多因素Logistic回歸分析結果顯示，腦積水程度、Hunt-Hess分級≥II級、Fisher分級≥II級、血小板體積指數≥0.046會增加aSAH后DCI發生的風險（P<0.05）。結論血小板體積指數與aSAH患者DCI發生密切相關。

【關鍵詞】血小板體積指數;動脈瘤性蛛網膜下腔出血;遲發性腦缺血

中圖分類號：R743

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0573-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.029

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）屬于出血性腦血管病的一個類型，也是神經科最常見的急癥之一，發病率占所有急性腦血管病的10%左右【1】。遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）作為aSAH常見并發癥，是影響患者高致殘率、高致死率的重要原因【2】。因此，了解aSAH后并發DCI的相關危險因素對該病的防治、患者預后具有重要意義。平均血小板體積（mean plateletvolume，MPV）是反映血小板活化及功能的重要標記，與多種心血管疾病的發病及預后密切相關【3，4】。血小板體積指數是MPV與血小板計數（platelet count，PLT）的比值，已被證實與血透析患者血管通路穿刺失敗、嚴重膿毒血癥患者早期死亡等存在密切關聯【5，6】。近期有研究證實，血小板體積指數可作為預測aSAH后DCI發生的重要指標【7】。然而，相關血小板體積指數預測aSAH后DCI發生的研究報道不多。本研究收集120例aSAH患者的臨床資料，以期找出血小板體積指數與aSAH后DCI發生的關系，為制定aSAH患者新的治療策略提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧性選擇2015年1月至2017年12月來我院接受治療的aSAH患者120例。其中，男76例，女44例;行夾閉術53例，栓塞術43例，未手術24例;動脈瘤位置：前循環18例，大腦中動脈32例，頸內動脈49例，后循環21例;腦積水程度：輕度45例，中度34例，重度12例，無腦積水29例。納入標準：符合<中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范）診治標準【8】;經頭顱CT明確診斷為aSAH，然后行頭顱CT血管造影確診為顱內動脈瘤，經數字減影血管造影術確認動脈瘤位置;無其他臟器嚴重疾病;入院24h內檢測各生化指標;由直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：非動脈瘤性破裂導致SAH;伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷;合并顱內感染;血液系統疾病及自身免疫系統疾病;治療過程中死亡;發生腦疝;隨訪資料不全。根據患者入院后30d內有無DCI發生分為DCI組（n=40）和無DCI組（n=80）。DCI診斷標準：患者出現意識水平惡化，出現新的局灶性定位體征（如肢體癱瘓、感覺障礙、失語等），以及顱內壓增高的表現（如頭痛、嘔吐等），并排除電解質紊亂癲癇發作、治療的并發癥、再出血、腦積水加重等因素后，判定為DCI【9】。本研究獲得我院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

1.2方法：記錄所有患者性別、年齡、身高、體重、煙酒嗜好，高血壓、高血脂、高血糖史和現狀，Hunt-Hess分級、Fisher分級、手術方式、動脈瘤位置、腦積水程度收縮壓、舒張壓、心率、實驗室指標等臨床資料。實驗室指標測定：抽取患者入院24h內肘部靜脈血20～30mL，3000rpm離心20min后分離血清血漿，-809C保存待測。應用深圳雷杜公司RT7200全自動血液分析儀和日本奧林巴斯公司AU2700型全自動生化分析儀檢測，包括MPV、PLT等。血小板體積指數=MPV+PLT。Hunt-Hess分級按臨床表現分為I～V級：I級為無癥狀或僅有輕微頭痛癥狀或頸強直癥狀;II級為頭痛和頸強直明顯，其余神經麻痹癥狀不明顯;II級為患者出現意識障礙，有嗜睡、煩躁不安等;IV級為患者接近昏迷、不能活動、有早期去皮質強直出現植物神經障礙;V級為患者深度昏迷、有去皮質強直、處于瀕死狀態【10】。Fisher分級依照頭顱部CT檢查結果判定：I級為無積血;II級為積血厚度<1mm，無血凝塊;II級為積血厚度≥1mm;IV級為顱內出現血腫或有腦室內出血【11】。腦積水程度根據患者腦室徑/雙頂徑的比值進行分類，輕度腦積水比值為0.26～0.40，中度腦積水比值為0.41～0.60，重度腦積水比值大于0.60【12】。體質量指數（BMI）=體重（kg）+身高（m）尸。吸煙史的定義是平均≥10支/天，持續10年以上;嗜酒史的定義是飲酒史5年以上，男性乙醇攝入量>40g/d，女性乙醇攝入量>20g/d。

1.3統計學處理：利用SPSS17.0版軟件進行統計學分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗或矯正x2檢驗。多因素采用非條件Logistic回歸進行分析。多分類變量以啞變量的形式進入回歸模型，變量入選標準a≤0.05，剔除標準a>0.05。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積評估血小板體積指數的預測效力，以（靈敏度+特異度-1）最大處的檢測值為血小板體積指數的最佳診斷臨界值。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床特征比較：DCI組在腦積水程度、HuntHess分級≥II級、改良Fisher分級≥III級、MPV、血小板體積指數方面顯著高于無DCI組，在PLT方面顯著低于無DCI組，差異有統計學意義（均.P<0.05），見表1。

2.2血小板體積指數預測SAH后DCI發生的曲線下面積、診斷界值及對應的特異度和靈敏度：血小板體積指數為0.046時，靈敏度為76.45%，特異度為83.58%，約登指數為0.60（最大值），ROC曲線下面積為0.81（95%CI：0.71～0.85XP<0.01），見圖1。

2.3影響aSAH后DCI發生的多因素Logistic回歸分析：以aSAH后DCI發生與否為因變量，腦積水程度、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、MPV、血小板體積指數、PLT為自變量行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，腦積水程度、Hunt-Hess分級≥III級、Fisher分級≥III級、血小板體積指數是影響aSAH后DCI發生的危險性因素（P<0.05），見表2。

3討論

DCI是aSAH主要的并發癥，常見于aSAH后7～14d，最晚可推遲至14～20d，發生率為30%左右【13】。本研究120例aSAH患者，DCI發生率為33.33%，高于既往研究結果，這或許是由于入組患者的臨床病理學資料存在差異導致。既往的研究證實，DCI發生與否與aSAH患者預后關系密切，是影響aSAH患者高致殘率及高死亡率的重要因素【14】。因此，了解aSAH后并發DCI的相關危險因素及特異性的標志物對該病的防治、患者預后具有重要價值。

血小板能促進斑塊的形成和破裂，在斑塊破裂后又迅速聚集，促進血栓形成和炎癥反應【15】。而微血栓形成和啟動炎癥級聯反應都是aSAH患者DCI發生的重要誘因【16】。因此，血小板功能與aSAH患者DCI發生存在密切聯系。MPV是評價血小板活性的指標，可反映巨核細胞增生和血小板生成。aSAH患者的MPV升高，并伴有血小板數量減少。大量研究證實，MPV可作為心腦血管疾病、炎癥性疾病和血栓形成性疾病等的危險因索【17】。然而，血小板密度亞群的異質性會影響MPV，使得MPV在aSAH中的表達水平受到影響【18】。血小板體積指數是MPV與PLT的比值，已被證實可作為預測aSAH后DCI發生的重要指標【7】。本研究發現，血小板體積指數≥0.046會增加aSAH后DCI發生的風險，與既往研究結果一致【7】。aSAH患者早期的腦損傷微血栓形成、細胞死亡、皮層擴散去極化、微血管痙攣、腦血流自動調節失靈、血腦屏障破壞和啟動炎癥級聯反應都與DCI的發

生有關。微血栓形成機制中包括血小板聚集等過程。有研究表明，血小板聚集發生在aSAH后不久，而抗血小板治療可以降低DCI的發生和改善患者預后【19】。此外，微血栓形成過程中伴有早期炎癥通路的激活，可促進釋放促炎癥因子及血管活性因子，而這些因子的表達水平與aSAH患者早期腦損傷和DCI發生呈正相關【20】

本研究還發現，腦積水程度、Hunt-Hess分級≥II級Fisher分級≥III級是aSAH患者DCI發生的危險性因素，而MPV、PLT、患者病史、血壓程度等因素并不是aSAH患者DCI發生的影響因素。Hunt-Hess分級與Fisher分級主要用于評估aSAH患者發病早期臨床癥狀，與患者病情嚴重程度及腦微循環血流動力學的改變存在密切聯系。腦積水程度用腦脊液生成或循環吸收過程發生障礙而導致腦脊液量來表示，腦積水程度越重越容易造成腦室擴大、腦實質減少和顱內壓勵升高，導致DCI發生。本研究與既往研究相比【7】，在納入患者的臨床特征方面進行了補充，比如MPV、PLT、患者病史、血壓程度、腦積水程度等方面，將更有利于aSAH患者病情評估。然而，本研究存在一定局限性：回顧性、單中心研究，樣本量較少，制約研究結論的全面性及易造成選擇偏倚;入院24h內檢測各實驗室指標，患者檢測時間不一致或許對研究結論構成影響?？傊?，血小板體積指數是預測aSAH患.者DCI發生的重要實驗室指標。

參考文獻

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