靜脈溶栓治療后磁共振彌散加權成像陰性的急性缺血性腦卒中患者臨床特點

潘小玲　胡傳琛　程興　楊雯　王建偉　陸海鵬　陳紅芳

【摘要】目的探討經重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）靜脈溶栓治療后磁共振彌散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）陰性的急性缺血性腦卒中患者的臨床特點、影像學表現。方法回顧性分析本院神經內科急診綠色通道就診的經rt-PA靜脈溶栓治療后DWI陰性的疑似急性缺血性腦卒中患者，收集其人口學特征、臨床表現、頭顱MRI-DWI表現等，進行臨床分析。結果符合入組條件的患者共48例。從發病至溶栓治療開始中位數時間為153分鐘。從發病至頭顱MRI-DWI檢查的中位數時間為46小時。中位數美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke，NIHSS）評分為2分。48例患者中，有5例（10.42%）患者最終診斷為其它疾病，剩余43例患者中，17例（35.42%經多學科查房后發現病灶;11例（22.92%）患者癥狀持續大于1小時但小于24小時完全緩解，診斷為影像陰性的腦梗死;6例（12.50%）在第2次復查DWI時出現病灶;4例（8.33%）患者癥狀持續存在，有可以解釋癥狀的MRA大血管閉塞/狹窄;5例（10.42%）癥狀持續存在的患者復查DWI陰性且MRA未見明顯異常。所有患者靜脈溶栓治療過程順利，無出血情況。最終診斷為缺血性腦卒中的43例患者，除1例患者出院時存在明顯殘疾（改良Rankin評分=4分）外，其余患者出院時結局良好（改良Rankin評分=0～2分）。結論溶栓治療后DWI陰性的急性缺血性腦卒中，多數為小卒中，溶栓效果良好且安全性好，后循環小卒中影像診斷容易漏診。

【關鍵詞】缺血性腦卒中;靜脈溶栓;彌散加權成像;重組組織型纖溶酶原激活劑

中圖分類號：R743

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0555-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.023

磁共振的彌散加權成像（difusion weighted imaging，DWI）序列對急性腦梗死非常敏感，已成為臨床診斷急性腦梗死的最主要依據。但越來越多的臨床研究和實踐顯示，DWI對早期腦梗死的診斷敏感性并非100%，近年來，Stroke雜志發表的一系列研究顯示，在非選擇人群中，DWI對急性腦梗死的敏感性為90%，特異性為97%【1】，在非致殘性腦卒中患者中，DWI假陰性的比率更是高達29%【2】;而在超早期急性缺血性腦卒中溶栓患者人群中，DWI檢查敏感性為92%【3】。近年來，溶栓治療越發廣泛開展，對于溶栓治療后的腦梗死患者DWI陰性的發生情況及診治分析報道尚少見。現報告我院急診溶栓綠色通道采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療的疑似急性腦梗死患者，入院后完善頭顱MRI-DWI檢查，結果為陰性的患者共48例，分析其臨床表現及影像學特點，以提高對溶栓治療后腦梗死患者DWI假陰性這一現象的認識。

1資料與方法

1.1一般資料：2016年1月至2017年12月間在我院神經內科急診溶栓綠色通道就診，擬診急性缺血性腦卒中，并經rt-PA靜脈溶栓治療總例數為394例，其中進一步查頭顱MRI-DWI陰性者共48例，占12.18%。48例患者中，男22例，女26例，年齡42～84歲，平均（64.93±11.53）歲。既往有高血壓病23例（47.92%），糖尿病6例（12.50%），冠心病5例（10.42%），心房顫動3例（6.25%），高脂血癥3例（6.25%），吸煙10例（20.83%），飲酒6例（12.50%），缺血性腦卒中7例（14.58%）。

1.2方法：溶栓治療后所有患者24小時內收住入院，入院48小時內完善頭顱MRI檢查（3.0T磁共振掃描儀）。掃描內容包括：localizer定位相，t橫斷位，t，橫斷位，t2壓脂冠狀位，DWI平面回波序列彌散加權成像，ADC圖像。參數為6mm層厚，1mm層間，256*256矩陣。同時，住院期間，所有患者，若無禁忌，接受全面的腦血管病危險因素評估，包括血常規、生化常規、甲狀腺功能、凝血功能、頸動脈彩超、心臟彩超、24小時動態心電圖及血壓、頸部MRA檢查等。1.3統計學處理：使用SPSS18.0統計軟件包進行數據處理和分析。計量資料經檢驗符合正態分布的，采用（x±ss）表示，不符合正態分布的，用中位數和四分位數表示，計數資料使用頻數和率表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現：48例患者到達我院急診時神經功能缺損評分（NIHSS）中位數為2分，最低為1分，最高為10分，主要為輕型腦卒中患者。NIHSS異常項目中最常見的是運動障礙26例（54.16%），感覺障礙16例（33.33%），后面依次是構音障礙12例（25.00%），中樞性面癱9例（18.75%），語言障礙7例（14.58%），而意識障礙較為少見，僅1例（2.08%）。

2.2影像學表現和病因分析：48例患者從發病至溶栓治療開始時間最短為35min，最長為258min，中位數時間153min，（四分位數間距117，173），從發病至頭顱MRI檢查的中位數時間為46小時，（四分位數間距31，61）。住院進一步綜合檢查診治后，有5例（10.42%）患者最終診斷為其它疾病（2例為腦干先兆型偏頭痛、2例為頸椎疾患、1例為外周卡壓綜合征），剩余43例患者中，17例（35.42%）經聯合閱片（指多學科查房時神經內科醫師與影像科醫師聯合閱片）后確認缺血灶（其中9例位于腦干，2例位于小腦，3例位于基底節區，3例為皮層小梗死灶）;11例（22.92%）患者癥狀在24小時內完全緩解，DWI陰性，考慮溶栓效果良好，仍診斷為腦梗死;6例（12.50%）發病1周后或癥狀加重后復查出現缺血灶;4例（8.33%）患者癥狀持續存在，雖復查DWI仍無缺血灶，但有可以解釋癥狀的MRA大血管閉塞/狹窄;5例（10.42%）患者神經功能缺損癥狀持續，復查DWI陰性且MRA未見明顯異常，但未發現其他疾病可解釋其持續的神經功能缺損，且其中3例發現陣發性房顫，最終仍診斷為缺血性腦卒中。

2.3非腦卒中患者的臨床分析：48例患者中有5例最終診斷為非腦卒中：2例為腦干先兆型偏頭痛、2例為頸椎疾患、1例為外周卡壓綜合征，其臨床一般情況見表1。診斷為腦干先兆型偏頭痛的2例患者，1例為21歲，1例為29歲，且常規腦血管病危險因素極少。5例患者NIHSS異常評分情況，以單肢麻木、無力最為多見，其中1例存在嗜睡。

2.4預后：48例患者在急診室完成rt-PA靜脈溶栓治療，過程順利，未發生過敏反應及其他嚴重出血并發癥，治療后24小時復查頭顱CT未發現腦出血。最終診斷為短暫性缺血發作或缺血性腦卒中的43例患者，11例患者癥狀在發病24小時內完全恢復，剩余32例患者中，31例患者出院時結局良好，改良Rankin評分（mRS）=0～2分，1例最終診斷為腦干梗死的患者住院期間癥狀加重，出院時存在明顯殘疾（mRS=4分）。

3討論

目前腦梗死最為有效的治療即發病超早期進行血流重建，包括靜脈溶栓和動脈取栓治療，其具有嚴格的時間窗，目前國際及國內指南都要求腦梗死靜脈溶栓治療入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）小于60min【4】。目前國內卒中中心絕大多數基于普通CT評估后即開始溶栓治療，溶栓結束后再完善頭顱MR檢查。

本研究中，48例DWI陰性的疑似急性缺血性腦卒中患者，多見于中老年人，基礎疾病以高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最為常見。與本研究組曾報道的接受溶栓治療的缺血性腦卒中人群好發年齡及危險因素分布一致【5】。

本研究中NIHSS評分中位數為2分，分值低，癥狀輕。最常見的異常項目是偏側肢體無力或麻木，其次是構音障礙、中樞性面癱，意識障礙等高級皮層功能損害少見。這提示缺血灶較小或是深部白質損害可能。這一現象與既往報告的DWI陰性腦梗死患者分析相一致【6】。Oppenheim等【7】研究了130例DWI陰性的急性腦梗死患者，發現后循環早期DWI假陰性率為31%，其中83%為腦干。分析其中的原因：（1）腦干因其解剖位置特殊性，周圍骨性結構、金屬義齒等易產生偽影影響觀察，而腦干神經元、神經纖維密集，較小病灶即可產生臨床癥狀。（2）影像科醫生難以采集全面的臨床資料進而有針對性的排查腦干病灶，容易漏診;而多學科查房時，影像科和神經科醫師齊閱片則很好的彌補了這一點。

1965年傳統的短暫性腦缺血發作定義為突然出現的局灶性或全腦神經功能障礙，癥狀持續時間不超過24小時，且排除非血管源性原因【8】。但越來越多的研究顯示，大部分TIA患者癥狀持續不超過1小時，超過1小時的患者在24h內恢復的概率極小【9】2002年提出新的TIA定義，持續時間不超過1h，且影像學無急性腦梗死的證據8】。基于此，本文有11例患者我們最終診斷為影像陰性的腦梗死，影像陰性考慮與溶栓治療效果良好有關。當疑似卒中患者發病第

一時間至急診就診時，鑒于溶栓治療嚴格的時間依賴性，尤其是存在致殘性的癥狀時，應按常規進行靜脈溶栓評估，避免因觀察癥狀是否緩解而影響溶栓治療。在2014年缺血性腦卒中診治指南中，輕型卒中或癥狀快速改善卒中視為溶栓相對禁忌【10】，這在2018年更新的急性缺血性腦卒中診治指南中保持一致【4】。相對禁忌，即權衡利弊后，仍可進行溶栓治療。在本中.心的經驗是，對于表現為致殘性癥狀，如失語、肢體偏癱等，或ABCD2評分高的短暫性腦缺血發作患者，即使癥狀緩解快，仍推薦積極評估溶栓治療。

本研究中，所有患者完成頭顱MRI檢查的中位時間為發病后46小時，6例患者在發病1周后復查頭顱MR檢查發現病灶，其中4例為后循環梗死。Tehrani等【11】研究發現，在發病6～48小時內，后循環病灶較小的患者近一半首次頭顱MRI-DWI掃描結果未見明顯病灶，而在72小時左右復查DWI檢查，可以大大提高病灶的檢出率。因此對于臨床高度懷疑腦梗死，尤其是定位考慮后循環腦梗死的患者，當首次DWI掃描為陰性時，若癥狀持續，可在72小時后復查DWI掃描，則有可能發現責任病灶而明確診斷。

本文有5例患者最終發現了可解釋其可逆性的神經功能缺損癥狀的疾病，與陳彬等【12】報道相似，所幸5例患者溶栓治療過程順利，未出現出血或過敏等其它并發癥。這一比例并不低，提示急診溶栓醫師在接診時，還應更仔細的詢問病史查體，注意腦血管病相關疾病，如頸椎病、偏頭痛等的鑒別診斷，盡量避免此類患者的溶栓治療。

綜上所述，本研究中，在已接受溶栓治療后的DWI陰性的患者中，絕大部分仍考慮為急性缺血性腦卒中，多數為小卒中，其中后循環的小卒中容易出現漏診，發病72小時后復查頭顱MRI-DWI掃描可進一步提高病灶檢出率。在急診溶栓綠色通道中，溶栓醫師在縮短DNT的同時還應更為謹慎，排查非腦血管病引起的神經功能缺損，盡可能避免此類患者接受溶栓治療。

參考文獻

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（收稿日期：2019-2-20 ）