兼有APP和PMOP功能的起搏器抗房性心律失常的臨床觀察

王志超　黃織春

【摘要】目的評價兼有心房優先起搏（atrial preference pacing，APP）和模式轉換后的超速起搏（post mode switch over-drive pacing，PMOP）功能的起搏器預防房性心律失常的臨床效果。方法具有起搏器適應證伴房性心律失常30例患者植入了兼有APP和PMOP功能的起搏器。術后1個月為空白期，關閉抗房性心律失常（atrial arrhythmia，ATA）功能，從而進行參數觀察調試;術后2～7個月為診斷期，關閉抗ATA功能;術后8～13個月為治療期，打開抗ATA功能;比較治療前后房性心律失常事件發作頻率，持續時間、心臟彩色超聲檢查等變化。結果（1）治療期的左心房內徑、左心室舒張末徑、右心房內徑、左心室射血分數較診斷期無明顯改變，差異無統計學意義（P>0.05）;右心室內徑較診斷期有所減少，差異有統計學意義（t=2.31，P<0.05）。（2）治療期的24小時動態心電圖房性心動過速（陣/次）、房性期前收縮、陣發性心房顫動24小時次數陣發性心房顫動持續時間等指標較診斷期有所減少，差異有統計學意義（t=1.85～3.37，P<0.05）。（3）治療期的心房起搏比率、心房顫動百分比較診斷期有所減少，差異有統計學意義（Z=3.26、3.59，P<0.05）。結論（1）伴發陣發性心房顫動或房性心動過速的接受起搏的患者植入抗心房顫動起搏器可以減少心房顫動和房性心動過速的復發。（2）在短期觀察中，APP和PMOP的工作模式不會使得患者心功能惡化。

【關鍵詞】心房優先起搏;模式轉換后的超速起搏;房性心律失常;起搏器

中圖分類號：R541.7+5

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0517-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.009

心房顫動是較為常見的心律失常，而且隨著年齡增長心房顫動的發病率升高[1，2]。心房顫動不僅會引起心悸、氣短、乏力等癥狀，而且會提高腦卒中、心力衰竭以及猝死等發生率[3，4]。因此，心房顫動的治療尤為重要，但傳統治療手段效果欠佳。近年來，國外設計具有抗心房顫動功能的起搏器。我院收治30例具有起搏器適應證伴房性心律失常患者，植入兼有心房優先起搏（APP）和模式轉換后的超速起搏（PMOP）功能起搏器用于治療房性心律失常，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9至2018年12月收治的病態竇房結綜合征伴房性心律失常患者植入起搏器共30例。其中男22例，女8例，年齡55～73歲，平均（66.13歲±5.60）歲，其中5例伴發冠心病，9例伴發高血壓，1例伴發糖尿病。納入標準：（1）患者術前證實有緩慢性心律失常合并房性心律失常，至少有一次陣發性心房顫動/陣發性房性心動過速/房性期前

收縮，術前均行超聲心動圖對患者心臟結構及功能進行評估。（2）紐約心功能分級（NYHA）亞級以下。（3）均有不同程度的暈厥、黑朦、頭暈、心悸、氣短等癥狀。（4）在整個研究期間停用抗心律失常藥物。（5）除外先天性心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進等疾病。

1.2方法：本次研究均為美敦力公司AdaptaDDDR型號雙控起搏器。基礎起搏頻率為60次/min，上限頻率為130次/min，房室間期為120～150ms，心房、心室感知與閾值參數滿意，起搏模式均為心房跟蹤模式（DDDR）。局麻下穿刺右或左側鎖骨下靜脈植入起搏電極，分別固定于右心房右心耳、右心室心尖部。

特殊程序算法介紹：模式轉換后的超速抑制簡稱為PMOP功能，主要針對早期復發性心房顫動，在心.房顫動事件終止后給以臨時的高頻率心房起搏，防止早期復發性心房顫動的發生，努力恢復竇性節律，具體算法是發生心動過緩時起搏和檢測AT/AF編程參數穩定。心房顫動檢測區域被編程為100～200ms，以及房性心動過速檢測區被編程為200～360ms或以上，起搏和感知AV延遲分別為180ms和150ms。最后AT/AF事件被集存儲在事件日志。該起搏器檢測到房性心律失常終止，隨后PMOP啟動非心房跟蹤模式（DDIR）。該設備通過縮短逸搏間期每跳70ms進行起搏，直到達到PMOP編程節律。此外，在編程期起搏頻率會增大編程頻率。在這期間之后，該逃逸間期以每搏70ms延長，直到達到正常低限頻率或自身頻率。

心房優先起搏簡稱為APP功能，針對不穩定的心房活動引起的AT/AF，通過超速起搏方式，引領心房電活動，防止因異位激動而觸發的心房撲動或心房：顫動。該算法允許起搏頻率比竇性心率略高，當P波被檢測到時，下一個起搏間隔會縮短8ms。維持起搏狀態進行搜索間隔（即2～128程序周期），起搏間隔會以20ms進行延長。APP的起搏速率會設置為起搏上限頻率。當檢測到過早心房收縮時，APP算法不改變V-A間隔。房性期前收縮定義是由自發的心房感知間期<750ms以及相鄰的心房感知間期以25%進行縮短或更少。對組內每位患者進行三階段觀察。第一階段空白期（術后1個月），第二階段為診斷期（術后2～7個月），該期關閉PMOP和APP功能，第三階段為治療期（術后8～13個月），該期打開PMOP和APP功能。將第二階段觀察指標與第三階段對比，分別記錄24h動態心電圖，超聲心動圖，應用程控儀詢問起搏器，評價其工作狀況并調取心律失常存儲事件，記錄患者房性心律失常發作日期、發作次數持續時間等。

1.3統計學處理：采用SPSS 22.00版軟件進行統計學分析，計量資料采取（x±s）表示，起搏器植入前后及打開抗心房顫動功能前后房性期前收縮次數、房性心動過速和心房顫動陣數、心房顫動負荷（24h）以及超聲心動圖等相關數值進行配對t檢驗，心房起搏、心房顫動百分比進行配對秩和檢驗（Wilcoxon秩和檢驗），P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1超聲心動圖參數：患者治療期的左心房內徑、左心室舒張末徑、右心房內徑、左心室射血分數較診斷期無明顯改變，差異無統計學意義（P>0.05）;右心室內徑較診斷期有所減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 24小時動態心電圖檢測分析：患者治療期的24小時動態心電圖房性心動過速、房性期前收縮、陣發性心房顫動24小時次數、陣發性心房顫動持續時間等指標較診斷期有所減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3患者診斷期與治療期起搏器程控檢測分析：治療期的心房起搏比率、心房顫動百分比較診斷期有所減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4患者治療期與診斷期癥狀比較：其中6例（20%）患者胸悶、心悸、氣短等相關癥狀消失，12例.（40%）患者相關癥狀明顯改善，6例（20%）患者相關癥狀有所改善，剩余6例（20%）患者癥狀緩解不明顯。

3討論

心房顫動發生需要的異常基質有心臟結構異常、心臟功能異常、電生理異常。心房顫動的觸發因素有.適時的房性期前收縮[5]。異常的基質、觸發因素以及自主神經的綜合作用導致心房顫動的發生和維持[6，7]。能有效預防陣發性心房顫動的起搏器大體分為三類。第一類為普通起搏器能夠減少由于心動過緩繼發產生的心房顫動，生理性起搏模式具有預防心房顫動的作用。第二類為多部位或雙心房起搏器，房內或房間傳導阻滯可以誘發心房顫動的發生，通過多部位或雙心房起搏可以消除這種阻滯，從而達到預防心房顫動的作用。第三類為抗心房顫動功能起搏器，本文著重研究這類的臨床效果。竇房結變時功能降低、房性期前收縮及房性期前收縮相關的短長周期現象是心房顫動的重要觸發因素[8，9]，該類起搏器干預以上觸發因素，從而預防心房顫動的發生[10]，避免心動過緩或心臟停搏誘發的心房顫動，抑制異位興奮灶，改變心房的電生理基質，防止電重構，防止“心房顫動生心房顫動”。

本研究30例患者，只有6例患者癥狀緩解不明顯。患者術后8～13個月心房顫動負荷觀察指標與.術后2～7個月比較，差異有統計學意義。患者術后8～13個月超聲心動圖指標與術后2～7個月比較，心房心室內徑無明顯增大。

研究表明兼有APP和PMOP功能的起搏器對于慢一快綜合征患者引起陣發性心房顫動、房性期前收縮、陣發性房性心動過速有較好預防和減少發作的作用。合并癥狀性心動過緩的陣發性心房顫動是抗心房顫動起搏器的最佳適應證，心房程序起搏能有效地治療房性期前收縮等觸發因素誘發的陣發性心房顫動和早期復發性心房顫動，而且合適的心房與心室起搏比率以及合適的起搏模式有助于減少心房顫動的發生，綜合利用該類起搏器可能會提高抗心房顫動的效果11J，對于該類起搏器效果不理想的患者可以聯合應用藥物治療，提高抗心房顫動作用。除此之外，具有特殊功能起搏器發揮抗心房顫動功能后對患者心功能有改善趨勢，但本文觀察數據得出無統計學意義，考慮可能系隨訪時間不夠長，遠期的結構重塑效應滯后于電重構而目前未能表現出來，需進行大樣本、長時程的臨床觀察。

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（收稿日期：2019-5-22）