不同方法治療宮腔粘連的臨床效果

海娜 郭天棋

[摘要]目的 探討不同方法治療宮腔粘連（IUA）的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年12月在我院婦科治療的105例IUA患者作為研究對象，按治療方法分為三組，每組各35例。Ⅰ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯合上環術治療;Ⅱ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯合COOK球囊擴張治療14 d取出;Ⅲ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯合COOK球囊擴張治療7 d取出;三組均同時服用戊酸雌二醇聯合地屈孕酮治療3個月，3個月后復查。比較三組治療前后子宮內膜增長，月經量變化，治療效果，凝血功能相關指標及再粘連發生情況。結果 Ⅱ及Ⅲ組臨床治療總有效率明顯高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術前各組評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），Ⅱ及Ⅲ組的術后評分低于Ⅰ組，術后評分改善率高于Ⅰ組，差異均有統計學意義（P<0.05）;Ⅱ及Ⅲ組月經好轉率明顯高于Ⅰ組（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯合球囊擴張治療IUA患者，可顯著提高治療效果，改善患者預后，臨床優勢明顯。

[關鍵詞]宮腔粘連;宮腔鏡下宮腔粘連分離術;COOK球囊

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0137-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of different methods in the treatment of intrauterine adhesions （IUA）. Methods A total of 105 cases of IUA treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into 3 groups according to the treatment method， 35 cases in each group. The group Ⅰ received hysteroscopic adhesion separation combined with superior ring surgery. The group Ⅱ received hysteroscopic hysteroscopy combined with COOK balloon dilation for 14 days. The group Ⅲ was treated with hysteroscopic adhesions separation and COOK balloon dilation for 7 days. All the three groups were treated with Estradiol Valerate combined with Diproprogesterone for 3 months. Before and after treatment in the three groups with the endometrial growth， menstrual volume， therapeutic effect， coagulation function related indexes and the occurrence of re-adhesion were compared. Results The total effective rate of clinical treatment in group Ⅱand Ⅲ were? significantly higher than that in group Ⅰ （P<0.05）， but there was no significant difference between group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. There was no significant difference in the score of each group before operation （P>0.05）. The postoperative scores of group Ⅱand Ⅲ were lower than that of group Ⅰ， and the improvement rate of postoperative score was higher than that of group Ⅰ （P<0. 05）. The menstrual change rate of groupⅡand Ⅲ were significantly higher than that of? group Ⅰ（P<0.05）， but there was no significant difference between? group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. Conclusion Hysteroscopy combined with balloon dilation in the treatment of IUA can significantly improve the therapeutic effect and improve the prognosis of patients with obvious clinical advantages.

[Key words] Intrauterine adhesion; Separation of intrauterine adhesions; COOK balloon

宮腔粘連（IUA）由Asherman 1948年初次報道[1]，另稱為Asherman綜合征，由子宮內膜基底層損傷引發，由于近年來人工流產、診斷性刮宮等宮腔侵入性操作在臨床廣泛開展，使得宮頸管，宮腔肌壁互相粘連的概率明顯升高，從而導致IUA的發病，出現宮腔形態失常，宮角、部分宮腔、甚至全部宮腔閉鎖，臨床上表現為閉經或月經量減少，周期性腹痛，不孕及妊娠后胎兒生長受限等，嚴重影響育齡婦女的生育健康[2-3]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術（TCRA）是目前醫學界一致認可的治療IUA的方法[4]。但該術式也存在一定缺陷，對修復損傷的子宮內膜療效并不理想，可因術中黏膜二次出血及損傷又引發IUA。為探討有效的療效及預后，本研究就TCRA后聯合不同治療方法對105例患者進行臨床分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2016年12月收治的105例IUA患者，包括人工流產者、不良孕史者、自然流產者。年齡22～40歲，按治療方法分為三組。Ⅰ組平均（33.2±4.6）歲，Ⅱ組平均（34.5±3.4）歲，Ⅲ組平均（33.8±4.3）歲。納入標準：所有患者均符合IUA診斷標準，經B超、宮腔鏡等檢查確診。排除標準：宮頸管粘連者、合并子宮器質性疾病者、手術禁忌者。所有患者均知情同意，本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

術前常規做好各項輔助檢查，如血尿常規、肝腎功能、陰道分泌物、心電圖等。術前1 d晚使用米索前列醇1粒塞入陰道內，達到軟化宮頸的目的。所有患者均在月經干凈1～7 d內手術，入室后常規行陰道擦洗麻醉等，按常規行宮腔鏡診治手術。宮腔鏡下觀察IUA情況，明確其粘連類型及范圍，宮腔鏡直視下置入微型剪刀分解粘連，盡量剪除粘連組織，促進宮腔形態恢復正常。Ⅰ組接受宮腔鏡下IUA分離術聯合上環術治療;Ⅱ組接受宮腔鏡下IUA分離術聯合COOK球囊擴張治療14 d取出;Ⅲ組接受宮腔鏡下IUA分離術聯合COOK球囊擴張治療7 d取出。

1.3術后治療

三組均同時服用戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038）聯合地屈孕酮治療3個月，具體用法用量：術后第1天開始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次2 mg，連服21 d;后服用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號H20170221）10 d，10 mg/次，2次/d，促進形成撤退性出血，此為1個療程，下1療程從月經周期第5天開始用藥，連續用藥2個療程。3個月后復查。

1.4 IUA的療效評價及分類

①療效評價標準。顯效：月經周期及經量完全恢復正常，復查宮腔鏡下可見宮腔形態良好，內膜表面光滑，可見雙側宮角與輸卵管開口;有效：月經周期及經量從無到有，由少到多，復查宮腔鏡下可見宮腔有擴大，但未恢復正常;無效：月經周期或月經量未恢復，復查宮腔鏡下可見宮腔成形均沒有改變，甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。電話隨訪收集可能影響臨床療效的相關因素，包括患者的年齡，病程、術前宮腔操作（次數）、術前月經，IUA性質范圍和分度，手術時間，術后防止再粘連方法，人工周期應用，月經量，痛經，是否妊娠及患者對手術滿意度。并根據中國IUA診斷分級評分標準（參照美國生育學會AFS[5]與歐洲婦科內鏡學會ESGE[1]提出的中國IUA分級評分標準[6]）進行評分，評估項目包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口形態、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經狀態、既往妊娠史、既往刮宮史，每項分為1、2、4分，得分越高IUA程度越重，輕度為0～8分，中度為9～18分，重度為19～28分，術后患者均隨訪3個月，3個月后再次宮腔鏡檢查，再次進行評分，3組進行比較。術后評分改善率=（術前評分-術后評分）/術前評分×100%。②根據宮腔的閉塞程度，結合兩側輸卵管開口與宮底粘連情況分為輕、中、重三度。輕度：宮腔致密粘連少于1/4，宮底和輸卵管開口可見少許粘連或無粘連;中度：宮腔致密粘連約占3/4，但未黏著宮壁，宮底和雙側輸卵管開口可見部分閉鎖;重度：宮腔的厚實粘連達3/4以上，宮壁黏著，輸卵管開口及宮底可見完全粘連[7]。粘連類型的分類標準。中央型粘連：又稱橋樣粘連，宮腔內的粘連帶似橋樣連接宮腔前后壁或左右壁，有時可將宮腔分隔為左右兩個腔或前后兩腔;周圍型粘連：兩側壁發生粘連，兩側壁內聚，明顯縮小了宮腔，兩側宮角可封閉，嚴重者宮腔狹小呈桶狀;混合性粘連：兼有中央型和周圍型兩類粘連[8]。

1.5統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組治療總有效率的比較

2.2三組手術前后分級評分及術后評分改善率的比較

2.3三組術后6個月月經改善情況的比較

3討論

IUA是婦科常見的危害生育功能的疾病，且治療效果欠佳，患者易反復發生，嚴重影響了女性患者的生殖生理健康及心理健康。尤其在我國，發病率居高不下，有文獻報道，多次人工流產，刮宮所致的IUA發生率高達25%～30%，成為影響生育包括不孕及妊娠結局不良，以及導致月經減少甚至閉經的主要原因之一[9]。

IUA的發病機制從病理生理上講，主要是由于子宮內膜受到嚴重創傷，間質細胞大量分泌合成細胞外基質，使機體快速進入臨界凝血狀態，大量纖維蛋白原在創面分泌，與凝血酶相互連結，形成纖維蛋白支架。另外，子宮內膜受損后，大量細胞因子被釋放到細胞外，刺激并激活纖維蛋白原增殖，形成纖維蛋白支架。最終導致IUA發病。