橈骨遠端骨折術中切線位透視檢測螺釘穿出的研究

王俊鴻 肖志滿 劉斌偉

[摘要]目的 探討橈骨遠端骨折術中切線位透視檢測螺釘穿出的敏感性和特異度。方法 收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠端骨折切開復位掌側鋼板內固定的患者，根據術中透視情況，按以下兩種標準入選并分為兩個組。①術中選擇經過標準正側位透視顯示橈骨遠端螺釘可疑穿破關節面患者共131例為正側切位組，然后行橈骨遠端正側切線位透視;②術中選擇經過標準側位透視顯示可疑螺釘穿出背側皮質患者115例為背切位組，然后行橈骨遠端背切位透視。以上兩組患者均于術后3 d左右行腕關節三維CT檢查，然后分別分析正側切位和背切位的敏感性和特異度，同時根據三維CT掃描結果計算一共有多少螺釘穿出背側皮質，其中穿出背側皮質的螺釘又分別位于哪個象限。結果 ①正、側切位組中切線位檢測螺釘未穿破關節面及穿破關節面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，根據Gartland-Werley腕關節功能評分表，優良率達79.05%;②背切位組中切線位檢測螺釘未穿出背側皮質及穿出背側皮質的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，其中橈骨遠端一共打入遠排（即靠近關節面）螺釘441枚，經過CT掃描螺釘位置：第1間室（48，10.88%），穿出0個，第2間室（144，32.65%），穿出38枚，第3間室（163，36.96%），穿出0個，第4間室（86，19.50%），穿出9枚。結論 切線位判斷橈骨遠端骨折螺釘穿破關節面及穿出背側皮質具有高度的可靠性;螺釘穿出背側皮質主要位于第2、4間室，對術中螺釘長度的判斷有一定的指導意義。

[關鍵詞]橈骨遠端骨折;切線位;螺釘

[中圖分類號] R274.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the sensitivity and specificity of tangential fluoroscopy in detecting screw perforation in distal radius fractures. Methods From January 2016 to September 2017， patients with distal radius fracture treated by open reduction and volar plate internal fixation in our hospital were selected and divided into two groups according to the following two criteria according to intraoperative fluoroscopy. ①A total of 131 patients with suspicious perforation of distal radius screw through the articular surface were selected as the anterolateral incision group by standard anterolateral fluoroscopy， and then the anterolateral incision fluoroscopy of distal radius was performed. ②A total of 115 patients with suspicious screw penetration through the dorsal cortex were selected as the dorsal incision group by standard lateral fluoroscopy， and then the distal radius dorsal incision fluoroscopy was performed. Three-dimensional CT scans of wrist joints were performed in both groups about 3 days after operation. The sensitivity and specificity of the anterolateral and dorsal cuts were analyzed. At the same time， according to the results of three-dimensional CT scans， the number of screw penetrating the dorsal cortex was calculated， and which quadrant the screw penetrating the dorsal cortex was located. Results ①The sensitivity and specificity of the tangential position for detecting the non-perforated and perforated articular surfaces of the screw were 98.26% and 81.25% respectively in the positive and lateral incision group， according to Gartland-Werley Wrist Function Score， the excellent and good rate was 79.05%. ②The sensitivity and specificity of tangential screw detection in the dorsal section group were 99.01% and 85.71% respectively， which did not penetrate the dorsal cortex and penetrated the dorsal cortex. A total of 441 distal radius screws were inserted into the distal row （i.e. near the articular surface）. The screw positions were scanned by CT： the first room （48， 10.88%）， the second room （144， 32.65%）， 38， the third room （163， 36.96%）， 0， the fourth room （86， 19.50%） and 9. Conclusion The tangent position is highly reliable for judging the screw penetrating the articular surface and the dorsal cortex of the distal radius fractur. The screw penetrating the dorsal cortex is mainly located in the second and fourth compartments， which has certain guiding significance for judging the length of the screw during the operation.

[Key words] Distal radial fracture; Tangential position; Screw

橈骨遠端骨折是上肢的一種多發骨折，對有移位、粉碎性并累及關節面或潛在不穩定骨折，通常采用切開復位掌側鋼板螺釘內固定[1]。由于橈骨遠端自身的骨性解剖特點，術中X線影像常顯示螺釘進入關節或者穿透背側骨皮質，導致術者誤判，從而改變鋼板螺釘的位置及螺釘的長度，不能達到最佳地固定效果，假如背側螺釘過長會激惹拇長伸肌等背伸肌，導致術后腕痛及功能障礙。關于如何正確判斷術中鋼板最遠端螺釘是否穿破關節面、如何避免背側伸肌腱激惹，均會困擾術者。目前國內外不少學者針對此類問題進行了不少相關研究。國外文獻報道采用解剖傾斜位或切線位X線投射成像，可使X線成像較準確的反映橈骨遠端螺釘與關節的關系[2-3];Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經掌側鎖定鋼板固定后行腕關節背切位檢測螺釘穿透背側骨皮質的研究中發現，背切位能檢測出螺釘是否穿出第3間室，但未常規行術后CT驗證。國內相應報道較少，陳家明等[5]術中采用腕關節側斜位片影像檢查，可確認橈骨遠端螺釘是否進入關節，完整顯示橈骨遠端關節面，但術后未進行CT驗證其準確度，缺乏可靠證據。殷渠東等[6]在術后采用解剖傾斜位X線片及CT掃描判斷螺釘是否穿破關節，發現解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠端螺釘穿破關節具有高度的可靠性、可重復性和較高的診斷價值，但未進行術中透視驗證，缺乏直接、速效的驗證。正是由于目前對于橈骨遠端骨折采用掌側鎖定鋼板在術中存在諸多困擾，故設計了本研究，嘗試解決該類問題，為臨床工作提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠端骨折切開復位掌側鋼板內固定的患者，根據術中透視情況，按以下兩種標準入選并分為兩個組。①在術中選擇經過標準正側位X線透視顯示橈骨遠端螺釘可疑穿破關節面患者（圖1A）131例為正側切位組，然后行橈骨遠端正側切位透視，將131例患者分為未穿破關節面116例（圖1B）、穿破關節面15例（圖1C）;②在術中選擇經過標準側位X線透視顯示可疑螺釘穿出背側皮質患者115例（圖2A）為背切位組，然后行橈骨遠端背切位透視，將115例患者分為未穿出背側皮質102例（圖2B），穿出背側皮質13例（圖2C）。以上兩組患者均于術后3 d左右行腕關節三維CT檢查。

1.2檢查方法

①正切位：腕關節在手術臺上被置于極度旋后位（掌側朝上），將C臂機球管向近端傾斜12°左右，以抵消掌傾角;②側切位：腕關節在手術臺上置于中立位（拇指垂直朝上），將C臂機球管向遠端傾斜22°左右，以抵消尺偏角，X線經橈骨莖突射入;③背切位：腕關節極度屈腕、前臂豎起放于手術臺上，將C臂機球管的射線與橈骨遠端背側皮質約呈45°射入，即射線與Lister結節垂直（圖3）。

1.3評價方法

①將螺釘在正、側切位透視均未超過關節面視為未穿破關節面，正、側切位透視中有一個位置超過關節面視為穿破關節面;②將螺釘在背切位透視中未穿出背側皮質視為未穿出背側皮質，反之視為穿出背側皮質。以上兩組患者均于術后3 d左右行腕關節三維CT檢查，以CT掃描螺釘位置結果為標準：矢狀面和冠狀面圖像上螺釘有一個位置超過關節面即視為穿破關節面（圖4A），反之視為未穿破關節面（圖4B），橫斷面圖像上有螺釘穿出背側皮質即視為穿出背側皮質（圖5A），反之視為未穿出背側皮質（圖5B）。

A.穿破關節面;B.未穿破關節面

A.穿出背側皮質;B.未穿出背側皮質

1.4分析方法

分別分析正、側切位和背切位的敏感性[敏感性=A/（A+C）×100%]和特異度[特異度=D/（B+D×100%]，（A指真陽性例數、B指假陽性例數、C指假陰性例數、D指真陰性例數），同時根據三維CT掃描結果計算一共有多少螺釘穿破關節面或者穿出背側皮質，其中穿出背側皮質的螺釘又分別位于哪個間室（圖6）。

2結果

2.1不同檢測方法的敏感性和特異度

正、側切位組中CT掃描螺釘位置：未穿破關節面115例，穿破16例，其敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%;背切位組中CT掃描螺釘位置：未穿出背側皮質101例，穿出背側皮質14例，其敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%（表1）。

2.2三維CT掃描結果

背切位組患者中橈骨遠端一共打入遠排（即靠近關節面）螺釘441枚，經過CT掃描螺釘位置：第1間室共48枚螺釘，穿出0枚，第2間室共144枚螺釘，穿出38枚，第3間室163枚，穿出0枚，第4間室86枚，穿出9枚。

2.3腕關節功能評分

隨訪至2017年9月，正、側切位組共隨訪了105例，平均隨訪12.3個月，根據Gartland-Werley腕關節功能評分表，其中優22例，良61例，可18例，差4例（圖7）。

A.術后腕關節背伸;B.術后腕關節掌屈;C.手術切口

3討論

本研究顯示，經過術后三維CT的驗證，正、側切位組中判斷螺釘未穿破關節面、穿破關節面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，提示術中采用正、側切線位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿破關節面的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與殷渠東等[6]的研究結果類似。但無法做到100%準確，可能與以下兩點有關。①橈骨遠端一般有多枚螺釘，切線位透視、特別是側切位上仍存在螺釘重疊;②橈骨遠端關節面呈凹陷型，凹陷的最大深度1～2 mm，同時橈骨遠端關節面軟骨厚度1～2 mm，因此橈骨遠端關節面掌背側連線位置基本與凹陷中央部關節面軟骨一致，同時術中透視的時候判斷螺釘是否穿破關節面具有一定干擾。陳剛等[7]的研究發現常用斜T型掌側鎖定鋼板的安置安全區為：螺釘孔中心距關節面邊緣均值男性為11.13 mm，女性為10.97 mm，有一定的指導意義。

本研究還顯示，背切位組中判斷螺釘未穿出背側皮質、穿出背側皮質的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，提示術中采用背切位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿出背側皮質的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經掌側鎖定鋼板固定后行腕關節背切位檢測螺釘穿透背側骨皮質的研究類似，但仍然存在誤判，這與術中透視體位有關，該體位透視橈骨遠端與部分掌骨存在重疊影。對于個別因掌骨影干擾導致判斷困難的，筆者根據螺釘位于不同間室采取不同的處置辦法。

本研究還顯示，背切位組中橈骨遠端遠排螺釘穿出背側皮質基本上位于第2間室（80.85%）和第4間室（19.15%）。這與橈骨遠端背側Lister結節的干擾有關，但該結果可以給臨床工作者在術中透視時1個借鑒和參考，根據該結論，當第2間室內可疑有螺釘穿出背側皮質，本研究選擇的螺釘長度比測量長度短2 mm，其它間室內的，本研究選擇實際測量的長度，這樣可以做到盡量減少對背側伸肌腱的激惹，同時可以最大化的選擇螺釘長度，增加固定的牢靠程度。張屹等[8]的一項Meta分析也從另一個側面提示背側入路鋼板引起的肌腱刺激癥較掌側入路高。

綜上所述，術中切線位透視可明顯提高標準正側位透視對橈骨遠端螺釘穿破關節面及穿出背側皮質判斷的準確性，同時可以做到術中及時判斷，及時更換螺釘的角度及長度，提高手術的成功率，降低術后并發癥的發生。

[參考文獻]

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[4]Ozer K，Toker S.Dorsal tangential view of the wrist to detect screw penetration to the dorsal cortex of the distal radius after volar fixed-angle plating[J].Hand，2011，6（2）：190-193;

[5]陳家明，梁向黨，唐佩福.術中側斜位片在橈骨遠端骨折中的臨床意義[J].醫療衛生裝備，2015，36（3）：86-88.

[6]殷渠東，楊瑩，孫振中，等.對解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠端螺釘穿破關節方法的評估[J].臨床放射學雜志，2014， 33（12）：1931-1934.

[7]陳剛，廉凱，崔露，等.數字骨科技術在橈骨遠端骨折掌側鋼板的放置定位中的應用[J].中國組織工程研究，2014， 18（4）：607-612.

[8]張屹，楊拓，李輝，等.掌側與背側入路鋼板置入固定修復橈骨遠端骨折并發癥的Meta分析[J].中國組織工程研究，2014，18（22）：3560-3566.

（收稿日期：2018-08-30? 本文編輯：劉克明）