急診機械取栓治療阿替普酶靜脈溶栓無效急性中重度腦梗死的效果

胡列計

[摘要]目的 探討急診機械取栓治療阿替普酶靜脈溶栓無效急性中重度腦梗死的效果。方法 選取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度腦梗死患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組靜脈阿替普酶溶栓治療后血管無再通，且24 h后CT檢查排除繼發腦出血，繼續進行調脂抗栓等對癥治療，觀察組行靜脈阿替普酶溶栓后血管無再通，進行急診機械取栓治療，且24 h后CT檢查排除繼發腦出血，繼續進行調脂抗栓等對癥治療。比較治療前后14、28 d的Barthel指數，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，治療后并發癥發生情況。結果 治療前，兩組的Barthel指數、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后14、28 d的Barthel指數高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 急診機械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無效的急性中重度腦梗死的效果樂觀，值得在臨床大力推廣應用。

[關鍵詞]急診機械取栓;靜脈阿替普酶溶栓無效;效果;急性中重度腦梗死

[中圖分類號] R743.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous infusion of Alteplase. Methods Sixty patients with acute moderate to severe cerebral infarction admitted to our hospital from February 2016 to February 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group （n=30） and observation group （n=30） according to random number table method. In the control group， after the treatment of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， the blood vessels were not recanalized. After 24 hours， the secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. In the observation group， after failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy， emergency mechanical thrombectomy was performed. After 24 hours， secondary cerebral hemorrhage was excluded by CT examination， and symptomatic treatment such as lipid-lowering and anti-thrombosis was continued. The Barthel index， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， and post-treatment complications before and after treatment at 14 d and 28 d were compared in the two groups. Results Before treatment， there were no significant difference in Barthel index and NIHSS score between the two groups （P>0.05）. The Barthel index of the observation group was higher than that of the control group after treatment， and the NIHSS score was lower than the control group at 14 d and 28 d with statistical significance （P<0.05）. The incidence of complications in the two groups did not display statistically significant （P>0.05）. Conclusion Emergency mechanical thrombectomy in the treatment of acute moderate to severe cerebral infarction after failure of intravenous Alteplase thrombolysis can obtain a favorable effect and is worthy of extensive promotion in clinical practice.

[Key words] Emergency mechanical thrombectomy; Failure of intravenous Alteplase thrombolytic therapy; Effect; Acute moderate to severe cerebral infarction

近年來，我國急性腦血管病發病率逐年上升，而腦梗死患者所占其比例最高，達到60%～80%，有超過50%的腦梗死患者預后會伴隨神經功能障礙，患者難以正常工作和生活，需家庭給予更多的幫助，造成了嚴重的家庭負擔[1-3]。若急性腦梗死患者發病4.5 h內無溶栓禁忌證的出現，根據目前治療經驗一般會采用阿替普酶（劑量：9 mg/kg，最大量90 mg）溶栓治療，但經過治療后患者的血管再通概率相對較低，尤其在治療大動脈閉塞的患者時，其治療效果更不樂觀[4-6]。隨著介入手術治療的出現和逐步發展，機械取栓成為治療腦梗死的新選擇[7]，尤其對靜脈溶栓后血管無再通的患者，進行急診機械取栓，對于疏通動脈，使血流恢復的效果更為顯著，使患者的預后得到更好的改善[8-10]，本研究通過對急診機械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無效的急性中重度腦梗死[中度美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） 8～15分，重度NIHSS>15分]進行研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月～2018年2月收治的60例急性中重度腦梗死患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施，并經患者或家屬知情同意。對照組中，男17例，女13例;年齡52～77歲，平均（68.2±11.7）歲;頸內動脈閉塞或大腦中動脈閉塞26例（86.67%）;血管疾病危險因素：吸煙史12例（40.00%），飲酒史9例（30.00%），高脂血癥15例（50.00%），心肌梗死5例（16.67%），冠心病3例（10.00%），房顫6例（20.00%）;觀察組中，男16例，女14例;年齡53～78歲，平均（69.4±12.4）歲;頸內動脈閉塞或大腦中動脈閉塞25例（83.33%）;血管疾病危險因素：吸煙史13例（43.33%），飲酒史8例（26.67%），高脂血癥14例（46.67%），心肌梗死4例（13.33%），冠心病3例（10.00%），房顫7例（23.33%）。納入標準：①成年患者;②確診為急性中重度腦梗死;③經CT檢查非腦出血患者;④自愿參與研究。排除標準：①有腦出血病史或腦出血潛在風險;②有嚴重的糖尿病、高血壓等疾病;③凝血功能異常;④有其他不適用治療的疾病。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組進行靜脈阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.，批準文號S20110052;KG）溶栓治療后血管無再通，且24 h后CT檢查排除繼發腦出血，繼續進行調脂抗栓等對癥治療。觀察組進行靜脈阿替普酶溶栓治療后血管無再通，經過檢查，確定為大血管閉塞而非再出血，與家屬溝通對患者行機械取栓治療，并簽署手術同意書。機械取栓手術：全部患者行插管全麻，采用Sedingger技術對股動脈進行穿刺，放置6F動脈鞘，靜脈注射3000 U肝素，通過導絲將6F導引管置入，將其管頭端送入病變的動脈，通過造影將動脈出現狹窄或閉塞位置、程度以及側支代償的狀態。由Raodmap進行指引，應用0.014微導絲將Rebarl8或27微導管支架引導進入輸送系統，把微導絲導引下將Rebar導管送至血栓所在位置以遠，微導管造影證實遠端血管通暢，根據血管直徑，通過Rebar導管將Solitaire AB支架（4～20 mm或6～20 mm）送入，將Rebar撤回，并將支架釋放，8 min后撤出支架，對取出的血栓進行檢查。造影確認是否存在脫落血栓將遠端血管堵塞。術后保留動脈鞘管，6 h后拔鞘管;術后CT檢查是否存在再出血。

1.3評價標準

采用Barthel指數對患者的預后進行分析[11]，分數為0～100分。共分為3級。良：>60分，功能障礙比較輕，可以獨立完成部分生活活動，但仍需他人幫助;中：41～60分，功能障礙相對較嚴重，日常活動需要極大的幫助;差：≤40分，功能障礙嚴重，不能正常完成日常生活活動。應用NIHSS評分對急性期神經功能的恢復水平進行評價。具體評價方法采用NIHSS進行評定，具體評價方法參照文獻[12]。分值越高表明卒中程度越高。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前和治療后14、28 d Barthel指數的比較

2.2兩組治療前和治療后14、28 d NIHSS評分的比較

2.3兩組治療后并發癥發生率的比較

3討論

腦梗死會使腦部的血液循環發生障礙，而使腦組織局部發生缺血及壞死[13-14]。近年來，我國急性腦血管病發病率逐年上升，而腦梗死所占其比例最高，達到60%～80%，有超過50%的腦梗死患者預后會伴隨神經功能障礙，患者難以正常工作和生活，需要家庭給予更多的幫助，造成了嚴重的家庭負擔[15-16]。急性中重度腦梗死的治療中，盡可能早的將阻塞的血管開通是關鍵所在[17]。經大量的研究表明[18]，采用靜脈溶栓的方式和介入治療是急性期治療過程中極為有效的方式。對于靜脈溶栓后血管無再通的患者，進行急診機械取栓，對于疏通動脈，使血流恢復的效果更為顯著，使患者的預后得到更好的改善、體征可得到明顯改善[19]。

本研究對急診機械取栓治療靜脈阿替普酶溶栓無效的急性中重度腦梗死進行研究，評價其效果，通過比較兩組治療前及治療后14、28 d的Barthel指數，經治療后兩組的Barthel指數均有所上升，且治療前后差異有統計學意義（P<0.05），而與對照組比較，觀察組Barthel指數上升水平更加顯著（P<0.05）。NIHSS評分是神經內科醫生用來判斷患者病情的方面之一[20]，因此對兩組治療前及治療后14、28 d的NIHSS評分比較，經治療后兩組的NIHSS評分均有所下降，且與治療前差異有統計學意義（P<0.05），與對照組比較，觀察組NIHSS評分下降的水平更為顯著，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。為進一步比較兩組的治療效果，對患者的并發癥情況進行了統計，對照組和觀察組發生并發癥概率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但相關文獻報道，若具有較高的經驗團隊進行治療，大血管閉塞的開通率可得到更好的提高，降低并發癥的發生率，進而提高預后效果。

綜上所述，急診機械取栓治療腦梗死能更有效地降低患者的NIHSS評分和提高患者的Barthel指數，使患者的預后水平更加樂觀，改善患者的生活水平。對于靜脈溶栓無效的中重度腦梗死患者，繼續行急診行機械取栓術治療值得在臨床中大力推廣。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：張晨暉）