胸腹游走性金屬異物一例

吳浩然，程發輝，田秉璋

（湖南省人民醫院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

槍擊傷在臨床工作中較為少見，因為高能量損傷，其傷情常較其他外傷更為嚴重。而子彈在體內游走則可能使得傷情更為復雜。近期湖南省人民醫院收治了一例槍擊傷患者，其子彈在體內存留游走?，F將其病例匯報如下。

病例

患者男，28歲，因“發現體內異物3個月”于2017年8月18日入我院。患者入院前3月右側肩背遭受槍擊傷，于當地醫院行胸部X線片示金屬彈殼影重疊于心影后下緣處（圖1），考慮為胸腔內異物，急診行胸腔鏡下左側胸腔探查術，術中探查肋膈角、心包食管間隙及食管主動脈間隙，均未發現金屬彈頭，心包無明顯裂傷，亦無明顯心包積液，術中行X線檢查，見異物位于右側胸腔，考慮異物移位，復查胸部正側位片見右側上腹部可見一金屬子彈殼影，提示胸腔異物已移位至腹腔。因患者未訴特殊不適，且傷后右側上肢前臂皮膚感覺缺失，手指不能屈伸，故轉上級醫院予康復治療。該康復醫院行胸腹部CT提示右側上腹部右側腎門附近金屬異物（圖2）。該院普外科建議待異物被網膜局限包裹后再行手術治療，遂建議患者本次住院期間暫予康復治療。患者為求進一步手術治療遂來我院就診。我院腹部CT提示第二肝門處高密度影，考慮金屬異物再次游走可能（圖3）。遂以“1.腹腔異物：金屬子彈可能性大，2.右側臂叢神經損傷”收住院。入院后行腹腔游離子彈探查取出術：常規剖腹探查，腹腔內未見子彈，結合術前CT于肝臟Ⅷ段近第二肝門處捫及質硬異物，行術中B超定位確定子彈位置后，打開肝包膜，游離第二肝門，于肝右靜脈根部前方見子彈，已形成纖維包裹，打開纖維條索后取出子彈（圖4）。術后1周痊愈出院。

圖1 子彈重疊于心影后

圖2 子彈游離至右腎腎門附近

圖3 子彈游離至第二肝門附近

圖4 術中子彈位置及取出子彈大小

討論

槍擊傷在臨床工作中較為少見，而彈頭在體內游離則更為罕見。槍傷彈頭在人體內游走性存留，一般取決于槍的種類、射程以及射入部位、彈頭存留的位置[1]。本病例中子彈從患者右側肩背部射入，由胸入腹，最終游走至肝包膜內，其游走路線罕見。最初X線提示子彈位于胸腔，但胸腔鏡探查并未發現子彈，術中也未見膈肌破口，考慮子彈可能通過食管裂孔進入腹腔，游走至右側腎門位置，隨著體位的改變由右側腎門游走至肝臟第二肝門附近，隨著重力、呼吸等因素穿破肝臟包膜最終形成纖維包裹。

在槍彈傷中，容易造成心臟、縱隔大血管、脊柱、膈肌及腹腔臟器的損傷，應爭取在最短的時間內做出明確的診斷和及時的治療。槍傷的檢查盡量常規應用X線或CT檢查[2]，注意是否有異物殘留以及異物存留的位置，而且對槍傷后子彈的傷道應盡快進行全面評估，避免漏診[3]。X線片能清晰顯示異物的形狀及大小，但X線檢查難以對異物精確定位[4]，由于異物的游走性質，往往需要術中的精確定位，術中難以使用X線檢查，此病例術中超聲的應用，結合X線、CT確定子彈的位置，準確判斷子彈周圍毗鄰組織器官及重要的大血管，為手術提供了安全保障。

由本病例可知，子彈進入人體后，可能會出現意想不到的位置改變。此類患者若異物長時間遺留體內可能因異物活動引起大血管破裂出血[5]，引起患者生命危險。因此，筆者認為如遇此類病例，應盡早手術取出，防止異物游走。