鎖孔入路顯微手術與常規骨窗開顱手術治療高血壓腦出血效果對比分析

童友良 謝華鋒

[摘要] 目的 對鎖孔入路顯微手術與常規骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的效果進行觀察。 方法 便利選取2017年1月—2018年12月該院收治的高血壓腦出血患者114例，所有患者均采用手術方法治療，隨機分為觀察組與對照組，各57例，對照組給予常規骨窗開顱手術治療，觀察組應用鎖孔入路顯微手術治療，對比兩組治療效果。 結果 治療總有效率方面，觀察組為96.49%，明顯高于對照組的84.21%，差異有統計學意義﹙χ2=6.327，P<0.05﹚;術中出血量、手術時間及住院時間方面，觀察組分別為（28.41±5.26）mL、（59.57±9.35）min、（14.34±2.66）d，均低于對照組的（93.77±10.45）mL、（98.64±14.27）min、（19.67±4.52）d，差異有統計學意義﹙t=8.314、7.192、7.016，P<0.05;﹚血腫清除率方面，觀察組為91.23%，高于對照組的80.70%，差異有統計學意義﹙χ2=5.624，P<0.05﹚;術后并發癥發生率對比，觀察組（8.77%）低于對照組（35.09%），差異有統計學意義（χ2=8.671，P<0.05）。 結論 對高血壓腦出血患者治療中，鎖孔入路顯微手術具有恢復快、創傷小及術后并發癥少等優勢，治療效果較好，值得推廣應用。

[關鍵詞] 高血壓;腦出血;鎖孔入路顯微手術;小骨窗開顱手術;并發癥

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0063-03

Comparative Analysis of the Effect of Keyhole Approach Microsurgery and Conventional Bone Window Craniotomy for Hypertensive Cerebral Hemorrhage

TONG You-liang， XIE Hua-feng

Department of Neurosurgery， Wuping County Hospital， Longyan， Fujian Province， 364300 China

[Abstract] Objective To observe the effect of keyhole approach microsurgery and conventional bone window craniotomy for hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 114 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in the hospital from January 2017 to December 2018 were convenient selected enrolled. All patients were treated with surgical methods. They were randomly divided into observation group and control group， 57 cases each. The control group was given routine bone window craniotomy surgical treatment， the observation group was treated with keyhole approach microsurgery， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment was 96.49% in the observation group， which was significantly higher than 84.21% in the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=6.327， P<0.05﹚. The intraoperative blood loss， operation time and hospitalization time were （28.41±5.26）mL，（59.57±9.35） min， （14.34±2.66） d in the observation group， which were lower than the control group （93.77±10.45）mL， （98.64±14.27） min， （19.67±4.52） d，the difference was statistically significant﹙t=8.314， 7.192， 7.016， P<0.05﹚; the hematoma clearance rate was 91.23% in the observation group， 80.70% higher than the control group，the difference was statistically significant﹙χ2=5.624， P<0.05﹚; the incidence of postoperative complications was lower than that in the observation group （8.77%） lower than the control group （35.09%）， the difference was statistically significant （χ2=8.671， P<0.05）. Conclusion In the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， the keyhole approach microsurgery has the advantages of rapid recovery， less trauma and less postoperative complications. The therapeutic effect is better and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Keyhole approach microsurgery; Small bone window craniotomy; Complications

高血壓性腦出血起病急、病情重、致死致殘率高，是嚴重危害人群健康的常見疾病。目前高血壓性腦出血治療手段多樣，觀點不一。對于出血量大、病情進展的高血壓腦出血患者，國內主流觀點支持手術治療。手術方式主要包括大骨瓣開顱手術、常規骨窗開顱手術、錐顱碎吸手術等，各種手術方式有其優勢及局限性。該次研究針對該院2017年1月—2018年12月期間收治后手術的114例高血壓腦出血患者進行研究，對比鎖孔入路顯微手術及常規骨窗開顱手術的治療效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院收治高血壓腦出血患者114例，隨機分為觀察組與對照組，各57例。對照組中，男性32例，女性25例，年齡最小41歲，最大74歲，平均（61.8±3.4）歲，GCS評分（8.34±1.12）分，出血量最少30 mL，最多69 mL，平均（42.7±3.2）mL;出血部位：基底節區39例、丘腦15例、皮層下出血3例、其中血腫破入腦室共8例;觀察組中，男性29例，女性28例，年齡最小40歲，最大76歲，平均（62.3±3.2）歲，GCS評分（8.31±1.14）分，出血量最少32 mL，最多70 mL，平均（45.9±3.1）mL;出血部位：基底節區35例、丘腦14例、皮層下出血8例、其中血腫破入腦室9例。所有患者入院后均伴有不同程度的偏癱及意識障礙癥狀，發病時血壓升高，均有高血壓病史，發病至入院時間在72 h內，GCS評分在6分以上;該次研究符合倫理學要求，患者及家屬均知情，且自愿參與;排除因血管瘤、血管畸形、腦腫瘤及凝血功能障礙等因素引起的腦出血患者;排除合并3種及以上全身基礎疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2? 方法

對照組給予常規骨窗開顱手術治療。全麻后，手術入路選取血腫體表投影為中心，作“門”型切口，切口長約25 cm。頭皮、皮下組織、顳肌等組織逐層切開，顯露出顱骨。顱骨用顱鉆打孔，銑刀或線鋸打開顱骨形成約5 cm×5 cm骨窗。硬膜呈“門”型切開，翻向矢狀竇，暴露腦組織。腦針向血腫方向穿刺進入腦組織，至血腫腔，對已經液化的血腫進行抽吸。沿穿刺針入路腦組織造瘺，直至血腫腔，對殘余血凝塊徹底清除，活動性出血予電凝止血，生理鹽水沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清無血絲。術后血腫腔置引流管術后引流。硬腦膜縫合。骨瓣復位、固定。逐層縫合、消毒并包扎。

觀察組采用鎖孔入路顯微手術治療。根據血腫位置采用不同入路：血腫位于殼核和島葉附近患者采用翼點鎖孔入路，血腫位于基底節區偏顳葉血腫患者采用顳葉鎖孔入路。翼點鎖孔入路：根據血腫位置采取頭向健側偏15～30°，后仰15～20°。翼點為中心發際內弧形切口約4 cm。銑刀銑開直徑約2.5～3.0 cm骨窗。磨除部分蝶骨嵴。以蝶骨嵴為中心弧形切開硬腦膜，暴露側裂。視腦壓高低決定是否先穿刺抽吸血腫。側裂解剖2～3 cm，注意保護側裂血管，顯露島葉，無血管區切開切開島葉皮層1.0～1.5 cm，向內側分離，進入血腫，由淺入深清除血腫。注意尋找責任血管并電凝止血。顳葉鎖孔入路：按血腫范圍進行頭皮定位，顳部縱行直切口約4 cm。銑刀銑開形成2.5 cm左右的骨窗。盡量避開功能區，穿刺定位并抽吸血腫。腦實質造瘺1.0～1.5 cm進入血腫，由淺入深逐步清除血腫。尋找責任血管電凝止血。嚴密縫合硬腦膜。骨瓣復位，顱骨鏈固定。

1.3? 觀察指標

所有患者在術后6個月時進行隨訪，依據格拉斯哥（Glasgow Outcome Scale，GOS）預后評分[4]標準對兩組治療效果進行評價。GOS評分標準：5分：有輕度缺陷，但恢復良好，能夠正常生活;4分：有輕度殘疾，可獨立生活，可從事簡單工作;3分：有重度殘疾，生活無法自理，需人照料;2分：植物生存狀態;1分：死亡。評分5分、4分、3分為治療有效。對兩組患者手術相關指標、血腫清除率及并發癥進行對比。

1.4? 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析， 計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組治療總有效率效對比

治療總有效率對比，觀察組為96.49%，對照組為84.21%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義﹙P<0.05﹚，見表1。

2.2? 兩組手術相關指標對比

手術相關指標對比中，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義﹙P<0.05﹚，見表2。血腫清除率方面，觀察組中52例清除，清除率為91.23%，對照組中46例清除，清除率為80.70%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.624，P<0.05）。

2.3? 兩組并發癥情況對比

并發癥發生率方面，觀察組為8.77%，低于對照組的35.09%，差異有統計學意義﹙P<0.05﹚，見表3。

3? 討論

高血壓腦出血是高血壓常見的并發癥，也是我國人群重要的致死、致殘病因。有研究顯示，所有卒中患者中，腦出血占9%～27%，而腦出血患者中，因高血壓引起占45%以上，且46%的腦出血患者生存時間僅為1年，即便是給予積極的治療，死亡率仍然可達28%～38%。其主要病理為①出血大多為短暫性出血，血腫擴大多為出血的6 h內，尤其是3 h內;②出血點周圍局部腦組織首先受到動脈血流沖擊破壞產生原發性損害繼而形成血腫;③局部壓力增高引起周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫、壞死，形成軟化帶;④局部靜脈回流障礙導致軟化帶有較多的斑點狀出血。高血壓腦出血患者的外科治療措施國內外仍存在爭議，效果也不盡人意。目前國內主流觀點認為采取手術治療有助于挽救生命、降低殘疾等級、提高生活質量。手術目的在于①解除占位效應;②降低顱內壓;③預防或解除危及生命的腦疝;④尋找責任動脈止血;⑤清除血腫，避免血腫溶解吸收過程中的一系列毒性反應而導致的繼發性腦損傷等。基于上述目的，高血壓腦出血外科手術治療方式多樣，主要有錐顱碎吸手術、立體定向手術、內鏡下血腫清除術、小骨窗鎖孔血腫清除術、常規骨窗血腫清除術、大骨瓣開顱手術等。

各種手術方式都有其應用價值，大骨瓣開顱術創傷大、手術時間長，現在一般只應用于需要去骨瓣減壓的患者。立體定向及內鏡下手術有其微創化、可視化等優勢，但需要相應設備，該設備在基層醫院普及率并不高。錐顱碎吸手術創傷小，手術時間也短，但它的缺陷也顯而易見：無法直視下止血;血腫無法及時大部分清除以降低低顱內壓;在使用尿激酶溶解血腫過程中有再出血風險;需要反復檢查頭顱CT觀察是否出血及血腫是否需要再次使用尿激酶溶解，給患者帶來不便，增加醫師的工作量和心理壓力。

常規骨瓣血腫清除術是大骨瓣手術的精簡版。相比大骨瓣手術，其手術過程相對簡便，暴露充分，必要時可以擴大骨窗減壓，目前仍是基層神經外科比較常用的手術手段。因手術切口較大，存在術中出血較多、手術時間略長等不足，可能存在對腦部重要組織無效暴露，造成無謂損傷，術后患者恢復較慢，整體療效欠佳。鎖孔手術屬于微創手術之一，雖然手術入口比較小，但借助顯微鏡后能夠對大范圍、遠距離結構進行窺視，依據CT提供的血腫位置做不同切口，開小骨窗，具有以下優勢：①骨窗面積較小，切口較小，可以有效的節省了手術時間;②皮膚切口小，腦組暴露的面積縮小，減少了感染的機會，應激反應小，對人體損傷小，有利于術后恢復;③借助顯微鏡操作，根據手術需要，術中對視線方向可靈活轉換，能夠對血腫全貌進行窺視，保證了血腫的全部清除，同時可直接進行電凝止血，手術清除徹底;④顯微鏡下操作，對血腫周圍腦組織損傷小，術后康復快速，住院時間縮短，患者醫療費用的降低。從該組研究結果來看，利用鎖孔入路顯微手術對高血壓腦出血患者進行治療，總有效率達到96.49%，高于對照組的84.21%，差異有統計學意義P<0.05），祁金良等人在其研究中顯示，對高血壓腦出血患者采用鎖孔入路顯微手術治療，總有效率為95.58%，與該組研究結果基本一致，表明鎖孔入路顯微手術治療高血壓腦出血有顯著效果;在術中出血量、手術時間及住院時間方面，觀察組均少于對照組（P<0.05），提示鎖孔入路顯微手術應用中，具有創傷小、術后恢復快等優勢;血腫清除率方面，觀察組（91.23%）高于對照組（80.70%） P<0.05;并發癥發生率方面，觀察組為8.77%，低于對照組的35.09% （P<0.05），提示鎖孔入路顯微手術具有創傷小，患者應激反應少，血腫清除率高，出血復發率低等優勢。

綜上所述，對高血壓腦出血患者采用鎖孔入路顯微手術治療，優勢明顯，并發癥少，患者術后恢復速度較快，療效顯著，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-26）