皮膚保護膜在預防腦血管造影術(shù)患者發(fā)生醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷的應用

梁燕，楊蓉，何凌霄，陳德智

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)是利用電子計算機輔助成像技術(shù)的血管檢查方法，是腦血管病診斷的“金標準”[1]。因DSA可動態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完成介入治療，是其他檢查無法替代的，在神經(jīng)內(nèi)科占有非常重要的診療地位。股動脈因其粗大、相對固定、易觸摸、不易痙攣、易于穿刺成功等優(yōu)點而被作為DSA首選路徑[2]。目前，DSA術(shù)后常采用動脈壓迫止血器進行壓迫止血6 h[3]，但動脈壓迫止血器需采用膠布固定于皮膚，長期的膠布粘貼可造成患者毛囊炎、皮炎或移除時損傷皮膚等一系列皮膚損害，即醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)[4]，進一步可導致患者疼痛、感染、滿意度降低、生活質(zhì)量下降等一系列問題。目前，對腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注更多集中于穿刺點出血、造影劑不良反應、血管并發(fā)癥等方面[5-6]，而對皮膚損傷關(guān)注較少。部分研究探討了如何改良去除膠布方式來減少皮膚損傷[7-8]，但對預防措施的研究較少。本研究對腦血管造影的患者術(shù)前局部噴涂皮膚保護膜，旨在探索其預防醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的效果，指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用非同期對照研究，依照納入和排除標準收集四川大學華西醫(yī)院2017年3月至2017年6月收治的患者50例，3月至4月的25例患者為對照組，其中男性16例，女性9例，年齡(58.15±3.12)歲。5月至6月的25例患者為試驗組，其中男性18例，女性7例，年齡(57.51±3.15)歲。納入標準：年齡18～64歲，意識清楚，感覺功能正常且接受經(jīng)右側(cè)股動脈進行的DSA術(shù)，術(shù)后使用YM-GU-1229 型動脈壓迫止血器的患者；對皮膚保護膜(3M公司生產(chǎn)，型號3346)無過敏,自愿配合本研究。排除標準：免疫功能低下、合并糖尿病、腎功能不全、感染、營養(yǎng)不良患者、皮膚有過敏相關(guān)性疾病、局部皮膚有皮疹或損傷的患者。本研究已獲得四川大學華西醫(yī)院倫理委員會審核批準，并允許實施。

1.2 研究方法

1.2.1 局部皮膚處理 試驗組使用皮膚保護膜(3M公司生產(chǎn),型號3346)噴涂局部，術(shù)前30 min使用皮膚保護膜噴涂以下部位：上至右側(cè)肋弓下緣水平線，下至右側(cè)膝關(guān)節(jié)以上10 cm環(huán)線之間的皮膚區(qū)域，前至腹部正中線，后至背部正中線[9]。方法：清潔皮膚后，皮膚保護膜瓶噴嘴距離皮膚10～15 cm，均勻噴灑于需保護區(qū)域，在第1次噴灑后待干30 s，再重復噴灑1次，避免遺漏。對照組不使用皮膚保護膜。試驗組、對照組均采用無張力粘貼法進行膠布固定，并采用標準的0°移除敷料方法去除膠布，不使用其它制劑浸潤方式輔助去除膠布。

1.2.2 效果評價標準 觀察兩組相關(guān)指標：(1)皮膚損傷情況，移除膠布后30 min、1 h，評估患者皮膚損傷情況。皮膚損傷類型按照MARSI分類標準分類[10-11]，主要包括皮膚剝脫、撕裂、張力性損傷、接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬、毛囊炎。(2)膠布移除時間，從移除膠布開始計時，至完全去掉膠布計時結(jié)束，以分鐘為單位。(3)疼痛評分，采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS )評估患者在移除膠布時的疼痛程度。NRS是由0～10間隔相同的11個數(shù)字組成，0表示“無痛”，l0表示“最劇烈的疼痛”，患者選擇其中1個數(shù)字評分，代表其移除膠布時的疼痛強度[12]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組MARSI發(fā)生情況

試驗組MARSI發(fā)生情況，接觸性皮炎3例；對照組MARSI發(fā)生情況，表皮剝脫5例，張力性損傷6例，接觸性皮炎7例，見表1。 試驗組MARSI發(fā)生率12% ，對照組72%，OR值0.053，95%CI(0.012～0.235)， 可認為使用3M液體敷料是MARSI發(fā)生的保護因素。見表2。

表1 兩組發(fā)生MARSI的類型(%)

表2 兩組患者MARSI發(fā)生率比較

2.2 兩組膠布移除時間及疼痛評分比較

實驗組較對照組膠布移除時間短，組間差異有統(tǒng)計學意義；兩組比較(t=3.15，P<0.01)；實驗組較對照組疼痛評分低，組間差異有統(tǒng)計學意義(t=1.579，P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者膠布移除時間、疼痛評分的比較

3 討論

DSA術(shù)后常規(guī)采用動脈壓迫止血器進行固定。動脈壓迫止血器是體外佩戴的一次性使用品，通過壓板從體外直接作用于股動脈穿刺點，利用螺旋手柄，向下旋轉(zhuǎn)加壓，再將兩條固定膠布粘貼于皮膚上，以保證壓迫止血器固定穩(wěn)妥，達到止血的目的；目前固定止血器所使用的膠布為自粘性膠帶(YM-GU-1229)，其被襯為無紡布，粘膠為丙烯酸共聚物，丙烯酸共聚物?？梢鹌つw過敏反應，在長期粘貼皮膚過程中可能表現(xiàn)更為明顯；此外，膠帶需固定于腹股溝處，腹股溝處皮膚相較身體其他部位更為薄弱、皺褶較多，如膠帶透氣性差，則容易受到潮濕影響，更易發(fā)生破損，破損后愈合也較困難，因此更需注重對局部皮膚損傷的預防。

皮膚保護膜(3M公司，型號3346)是一種罐裝的多聚合溶液,由薄膜劑(丙烯酸鹽共聚物)、溶液劑(六甲基二硅醚、異辛烷)和增塑劑(聚乙基苯甲基硅氧烷)組成[13]。噴涂局部后，可快速形成透氣、防水的薄膜覆蓋于皮膚表面，有效阻隔外界刺激物、潮濕等對局部皮膚的損害。本研究中，兩組患者均未發(fā)生撕脫傷、浸漬、毛囊炎、過敏性皮炎，這也是MARSI中較少發(fā)生的幾種情況。采用皮膚保護膜的試驗組與對照組相比，可有效減少DSA術(shù)后MARSI損害(主要為剝脫損傷、張力性損傷、接觸性皮炎)的發(fā)生，這一研究結(jié)果與陳琛等[14]的結(jié)論一致；與童燕敏等[9]的研究結(jié)果類似，可支持皮膚保護膜在此類皮損預防中的應用。值得注意的是，對照組MARSI發(fā)生率高達72%，相較國內(nèi)學者唐亞蘭等[7-8]報道的發(fā)生率更高，也遠高于普通患者、老年人群[15-16]，提示有必要進一步加強MARSI的預防措施，尤其應注重早期、全面、綜合性的預防。實驗組膠布移除所耗時間比對照組少，可能是因為皮膚保護膜使用以后在皮膚表面形成一層薄膜，膠布未直接與皮膚接觸，在移除膠布時更容易，所花費時間更少 。皮膚保護膜發(fā)揮作用快，可直接噴涂，與用溫水、石蠟油浸潤膠布方法比較，使用便利，可縮短護理時間，減少臨床護理工作量。實驗組與對照組在移除膠帶時NRS評分分別是(1.72±0.57)分、(2.36±0.96)分，說明在移除膠布時實驗組疼痛程度較對照組輕；皮膚保護膜不含酒精成分，對皮膚無刺激，在皮膚上形成了一層保護屏障，移除時對皮膚的損害更小，因而患者疼痛更輕，提高患者舒適度。

MARSI可導致疼痛、感染、傷口面積擴大，以及延長傷口愈合時間，降低病人的生活質(zhì)量，提高醫(yī)療成本[17-18]。這種醫(yī)源性皮膚損傷將直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量及病人滿意度[19]。Gray[20]指出MARSI是可以預防和控制的，早期預防MARSI的發(fā)生不僅可以促進患者舒適、減少并發(fā)癥還可以提高患者滿意度以及提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)皮膚保護膜可用于預防腦血管病介入術(shù)后MARSI的發(fā)生，同時還能有效地改善腦血管病介入術(shù)后膠布移除的便利程度，減輕患者移除膠布時的疼痛。但本研究樣本量較小，今后可進一步擴大樣本量，以減少實驗偏倚。