鹽酸多奈哌齊與茴拉西坦聯(lián)合認知訓練治療血管性認知障礙的效果對比

陳小容，喻明，王秀容，徐磊，張運偉，李琳琳

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管病的危險因素(如高血壓、高血脂等)、顯性或非顯性腦血管病引起的不同程度認知障礙的一類綜合征[1]。隨著我國人口老齡化加速，VCI發(fā)病率逐年增加，臨床主要表現(xiàn)為記憶障礙在內(nèi)的多認知域損害，嚴重影響患者生活質(zhì)量，威脅生命安全。研究[2]發(fā)現(xiàn)，VCI具有發(fā)病率高、可預防及可逆轉(zhuǎn)的特點，早期診斷及治療對其康復有重要影響。目前，臨床上關(guān)于認知障礙的研究較多，尤其是阿爾茲海默癥非血管病變的研究[3-4]，而關(guān)于VCI的治療及康復訓練的研究尚少。鑒于此，本研究通過觀察不同促智藥物鹽酸多奈哌齊、茴拉西坦分別與認知訓練聯(lián)合應(yīng)用對VCI患者認知障礙的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年1月遂寧市中心醫(yī)院收治的80例VCI患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為鹽酸多奈哌齊組和茴拉西坦組，每組各40例。鹽酸多奈哌齊組中，男性21例，女性19例，年齡45～80歲，平均(67.38±7.15)歲；文化程度：本科及以上者7例，高中及中專者22例，初中及以下者11例；合并高血壓者23例，合并糖尿病者12例，合并冠心病者5例，合并高血脂癥者2例，有卒中史者8例(均處于恢復期)。茴拉西坦組中：男性22例，女性18例，年齡45～80歲，平均(67.50±7.13)歲；文化程度：本科及以上者8例，高中及中專者20例，初中及以下者12例；合并高血壓者22例，合并糖尿病者11例，合并冠心病者6例，合并高血脂癥者3例，有卒中史者9例(均處于恢復期)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)符合VCI診斷標準[5]；(2)海金斯基缺血指數(shù)量表積分>7分；(3)年齡45～80歲；(4)簽署知情同意書；

1.2.2 排除標準 (1)非血管因素導致的認知障礙；(2)合并心、肝、腎功能障礙者；(3)合并活性性消化道潰瘍、癲癇及精神分裂、抑郁癥者；(4)精神病、昏迷或語言障礙等不能夠配合認知訓練。

1.3 方法

兩組均給予抗血小板聚集藥物(阿司匹林或氯吡格雷)、改善循環(huán)藥物治療，腦卒中后患者給予脫水、降低顱內(nèi)壓等治療，高血壓或高血脂患者給予降血壓或血脂等基礎(chǔ)疾病藥物治療。

兩組均接受認知訓練，包括：(1)定向力訓練：結(jié)合日常生活開展時間和空間定向訓練；(2)注意力訓練：聽指令法擴大視覺注意力范圍，動物聲音辨認進行聽覺注意力訓練；(3)用計算機進行短程、長程記憶訓練；(4)視知覺、空間知覺訓練：利用計算機進行圖片相似匹配及聽指令訓練，方向鍵描述所在地至目的地路線；(5)邏輯推理訓練：拼積木、走迷宮、聯(lián)想敘述故事等訓練。每天訓練2 h，每周6 d，連續(xù)訓練3個月。

鹽酸多奈哌齊組患者在此基礎(chǔ)治療上給予鹽酸多奈哌齊片(貴州圣濟堂制藥有限公司，國藥準字H20040751，規(guī)格5 mg)口服治療，5 mg/次，1次/d；茴拉西坦組患者在此基礎(chǔ)治療上給予茴拉西坦膠囊(無錫凱西藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950167，規(guī)格30粒/瓶)口服治療，0.2 g/次，3次/d。兩組均服用3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 認知功能評分對比 治療前及治療后3個月，分別采用MoCA評估患者的認知功能[6]，該量表共包括記憶、語言、定向力等11個條目，總分30分，得分越低說明認知功能越差。

1.4.2 日常生活能力評分對比 治療前及治療后3個月，分別采用Lawton日常生活能力量表(ADL)[7]，評估患者的日常生活能力，該量表含2個維度：工具性日常生活能力(IADL)、基本日常生活能力(BADL)，每個維度分別包括8個、6個條目，每條目為4級評分法，1分為正常、4分重度障礙，前者總分32分，得分越高生活獨立性越高，后者總分24分，得分越高軀體功能障礙越嚴重。

1.4.3 療效評價對比 治療后3個月，評估兩組治療效果[8]，治療后MoCA總分提高及ADL總分減少70%以上，癥狀基本消失或明顯改善，反應(yīng)較快、生活可自理記為顯效；治療后MoCA總分提高及ADL總分減少30%～70%，癥狀有所減輕，反應(yīng)一般、生活可自理記為有效；治療后MoCA總分提高及ADL總分減少30%以下，反應(yīng)遲鈍，癥狀無明顯改善，甚至加重記為無效。計算總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4.4 肝腎功能指標對比 治療前后，分別收集患者空腹血樣3 mL，3000 rpm離心8 min后取上層血清，采用AU5800全自動生化分析儀及其配套試劑(BeckMan Coulter公司)檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)水平。

1.4.5 不良事件發(fā)生情況對比 統(tǒng)計治療期間頭暈、腹瀉、睡眠障礙不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認知功能評分對比

治療前兩組MoCA得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均高于治療前(P<0.05)，且鹽酸多奈哌齊組高于茴拉西坦組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MoCA得分對比分)

2.2 兩組患者日常生活能力評分對比

治療前，兩組IADL、BADL得分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組上述得分均低于治療前(P<0.05)，且鹽酸多奈哌齊組顯著低于茴拉西坦組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者日常生活能力評分對比分)

**P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與鹽酸多奈哌齊比較。

2.3 兩組患者療效評價對比

鹽酸多奈哌齊組的治療總有效率高于茴拉西坦組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效評價對比[n(%)]

2.4 兩組患者肝腎功能指標對比

治療前后，兩組ALT、AST及BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者肝腎功能指標對比

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況對比

兩組治療期間頭暈、腹瀉及睡眠障礙發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況對比[n(%)]

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，除腦卒中或腦出血等明顯病變外，腦白質(zhì)缺血或疏松、微血管病變等不明顯病變均可引起VCI。此外，腦血管病發(fā)病高危因素(如高血脂癥、糖尿病)也可誘發(fā)VCI[9]。由于誘發(fā)VCI的病因及損害的血管、組織類型多樣，導致患者認知障礙的神經(jīng)機制多樣，如神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域損害、腦缺血缺氧作用、遺傳因素等多種因素相互作用，最終導致認知障礙[10]。臨床調(diào)查[11]顯示，約30%～60%缺血性卒中患者有不同程度認知障礙。由于VCI的可逆性，是目前唯一可預防的癡呆類型，早期治療對患者預后尤其重要。因此，尋找有效治療方法對該病的防治意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組MoCA得分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療后鹽酸多奈哌齊組顯著高于茴拉西坦組(P<0.05)，提示鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練可有效改善VCI患者認知障礙。鹽酸多奈哌齊是一種靶向性強、可逆的乙酰膽堿(Ach)酶抑制劑，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ach的降解，增加突觸間隙Ach水平，提高大腦記憶功能區(qū)神經(jīng)傳導功能，進而發(fā)揮改善認知功能的作用[12]。冀玉婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鹽酸多奈哌齊治療6個月后，癡呆患者(排除阿爾茲海默癥患者)的臨床認知功能評分及ADL評分均顯著提高，與本研究結(jié)果相似。茴拉西坦是內(nèi)酰胺類藥物，可有效通過血腦屏障作用于腦細胞，促進腦細胞內(nèi)ATP形成，從而發(fā)揮保護及改善腦功能作用，臨床中多用于改善老年癡呆性記憶減退、血管性癡呆[14]。孔慶霞等[15]關(guān)于促智藥物對癲癇大鼠認知障礙的影響的研究與本研究結(jié)果一致，在其研究中，鹽酸多奈哌齊與茴拉西坦相比，更能緩解海馬組織損傷，改善癲癇鼠的認知功能損害。VCI患者認知障礙表現(xiàn)形式多樣，以執(zhí)行和記憶障礙為主。本研究應(yīng)用鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練，在針對性的給予多領(lǐng)域認知訓練的同時，結(jié)合藥物靶向性改善中樞系統(tǒng)功能，共同作用提高患者認知功能。

此外，本研究中，治療后鹽酸多奈哌齊組的IADL、BADL得分及總分顯著低于茴拉西坦組(P<0.05)；鹽酸多奈哌齊組治療總有效率與茴拉西坦組比較明顯較高(P<0.05)；治療前后，兩組肝腎功能指標及治療期間頭暈、腹瀉及睡眠障礙發(fā)生率及總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練且可明顯提高患者日常生活能力。本研究結(jié)果鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練較茴拉西坦聯(lián)合認知訓練對VCI患者日常生活能力改善作用更強，與林琳等[16]的研究結(jié)果一致。機體認知功能復雜，由多個腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)參與實現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，均可能導致認知障礙。鹽酸多奈哌齊通過可逆性抑制ACh酶的活性，提高ACh對毒蕈堿ACh受體，進而激活下游活性因子的表達，有助于提高受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，提高患者日常生活能力。鹽酸多奈哌齊對外周神經(jīng)系統(tǒng)作用較弱，對中樞神經(jīng)細胞具有高選擇性，可避免多種不良反應(yīng)，安全性高[17]。茴拉西坦可選擇性的租用與腦記憶功能區(qū)神經(jīng)細胞，促進呼吸鏈形成，增強神經(jīng)細胞的抗氧化能力，不良反應(yīng)亦較少[18]。因此，鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練對VCI患者日常生活能力的提高有促進作用，且能提高治療效果。

綜上所述，與茴拉西坦聯(lián)合認知訓練相比，鹽酸多奈哌齊聯(lián)合認知訓練改善VCI患者認知障礙及提高患者日常生活能力效果更佳，兩者均有較高安全性。