經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)治療SanderⅢ型跟骨骨折的療效

段頻磊

(北京市紅十字會(huì)急診搶救中心骨科綜合病區(qū)，北京 100192)

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的足踝損傷類型，85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)于青壯年男性，以足根部劇烈疼痛、腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛等為主要表現(xiàn)[1]。由于跟骨周圍軟組織少，當(dāng)受到高處墜落、擠壓等高能量損傷時(shí)，可嚴(yán)重破壞跟距關(guān)節(jié)，繼而引發(fā)畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，致殘率較高，骨折嚴(yán)重者可導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失[1-2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折尤其是SanderⅢ型骨折的可行手段，其中以外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)最為經(jīng)典，具有顯露充分、可直視下操作等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)后切口并發(fā)癥較多及處理難度大的缺點(diǎn)[3]。隨著外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，以經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定為典型的微創(chuàng)手術(shù)受到臨床高度重視，取得滿意的復(fù)位康復(fù)效果[4]。但對(duì)于SanderⅢ型骨折而言，究竟采用何種方法治療能讓患者最大化獲益，臨床尚無(wú)明確定論。本研究結(jié)合1年隨訪，對(duì)分別行上述兩種術(shù)式治療的SanderⅢ型骨折進(jìn)行對(duì)照研究，比較兩者的手術(shù)效果，評(píng)估微創(chuàng)手術(shù)治療SanderⅢ型骨折的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集北京市紅十字會(huì)急診搶救中心2015年6月至2017年6月收治的160例SanderⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各80例。對(duì)照組中，男性53例，女性27例；年齡21～57歲，平均(36.1±8.4)歲；骨折原因：高處墜落傷38例，交通意外傷36例，其他6例；跟骨骨折分布：左肢43例，右肢37例。實(shí)驗(yàn)組中，男性49例，女性31例；年齡19～59歲，平均(36.3±8.7)歲；高處墜落傷40例，交通意外傷34例，其他6例；跟骨骨折：左肢43例，右肢37例。影像學(xué)檢查均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折(移位>1 cm)。兩組上述基線資料相較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合骨折癥狀、詢問(wèn)骨折原因、影像學(xué)檢查(X線、CT或MRI)等確診為跟骨骨折，且伴有中央片段損傷的后面3片骨折，明確為SanderⅢ型骨折；(2)年齡18～65歲；(3)閉合性單側(cè)骨折；(4)精神意識(shí)清醒，對(duì)本研究1年隨訪知情，患者和家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性骨折；(2)合并可引起病理性骨折的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、先天性成骨不全、骨腫瘤等；(3)合并糖尿病及代謝性疾病。

1.2 方法

兩組術(shù)前均冰敷、抬高患肢、靜脈消腫等常規(guī)處理，待軟組織腫脹消退后(傷后3～5 d)行手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定治療。患者取側(cè)臥位，腰麻，沿外踝上約4 cm，跟骨外側(cè)行“L”型切口，沿足底皮膚相交處向前，直至第5跖骨基底部，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，向上掀起骨面外側(cè)軟組織，緊貼骨外側(cè)壁剝離骨膜，分別在外踝、骰骨和距骨外側(cè)插入3根4～5 mm克氏針。牽拉切口皮瓣充分暴露骨折端，仔細(xì)觀察骨折移位方向及關(guān)節(jié)面塌陷情況，清除血腫后撬起下陷的關(guān)節(jié)面，擠壓跟骨，復(fù)位距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及骨折端，X線檢查下確保復(fù)位良好后，采用鈦板在跟底結(jié)節(jié)、頭部、載距及突部固定跟骨，沖洗傷口后放置引流，逐層縫合傷口，石膏托臨時(shí)固定。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)治療。患者取側(cè)臥位，椎管內(nèi)麻醉，患肢屈髖、屈膝。先行2～3 cm的跗骨竇小切口(跟骨前突至后關(guān)節(jié)面頂部)，走向和足底平行，銳行分離組織和暴露關(guān)節(jié)面，觀察復(fù)位情況，根據(jù)影像學(xué)判斷骨折斷端，并設(shè)置輔助1 cm小切口，由此小切口插入大血管鉗于骨折斷端，撬撥嵌壓的內(nèi)側(cè)壁，可在關(guān)節(jié)面下植入人工骨輔助支撐，手法恢復(fù)跟骨高度和Bohler角、Cissane角，糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻和短縮畸形，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨塊。直視和透視下見(jiàn)跟骨后關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)壁、高度恢復(fù)良好后，將1根空心釘于跗骨竇切口植入載距突臨時(shí)固定，手法擠壓膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。由跟骨后方靠近跟骨結(jié)節(jié)處向跟骰方向植入2根4～5 mm空心螺釘固定骨折并維持高度，固定滿意后沖洗傷口并逐層縫合，常規(guī)留置負(fù)壓引流，厚棉紙加壓包扎，石膏臨時(shí)固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予抗炎、消腫、患肢300抬高和相關(guān)對(duì)癥處理，術(shù)后第2天行足趾屈伸功能鍛煉，術(shù)后3周拆線去除石膏，行以腳拇指為中心的劃圈運(yùn)動(dòng)鍛煉距下關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6周可下床適當(dāng)不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后8～12周根據(jù)愈合恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。上述康復(fù)訓(xùn)練均嚴(yán)格在醫(yī)師評(píng)估指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間等基本指標(biāo)，骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查提示骨折線消失。記錄兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。觀察兩組手術(shù)前后Bohler角、Cissane角度和跟骨寬度改善情況。術(shù)后住院觀察、每月定期復(fù)查、電話聯(lián)系等隨訪1年，截至隨訪期末，根據(jù)Maryfand評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組手術(shù)療效，總分100分。優(yōu)：≥90分，行走無(wú)疼痛感；良：75～89分，步行基本恢復(fù)正常，偶有輕微疼痛；可：50～74分，行走受限，伴有明顯的行走疼痛和輕微跛行，足底有骨贅、足墊損傷嚴(yán)重；差：<50分，判定為殘疾，骨缺損、關(guān)節(jié)僵直，行走困難，伴有嚴(yán)重疼痛和跛行。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較

兩組均成功完成手術(shù)，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥以皮源壞死、切口淺部感染和愈合延遲為主，均未出現(xiàn)深部感染、骨折移位、畸形愈合、腓骨肌腱炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后骨解剖測(cè)量數(shù)據(jù)比較

兩組術(shù)后Bohler角、Cissane角均較術(shù)前升高，跟骨中部寬度顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間的上述骨解剖測(cè)量數(shù)據(jù)相較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后骨解剖測(cè)量數(shù)據(jù)比較

**P<0.05,與本組術(shù)前比較。

2.4 兩組隨訪1年Maryfand評(píng)分效果比較

截至術(shù)后1年隨訪期末，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組分別失訪3例、4例，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)予以剔除，總隨訪率95.63%(153/160)。實(shí)驗(yàn)組Maryfand評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，但二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪1年Maryfand評(píng)分效果比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于移位>1 cm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，待腫脹消退后及時(shí)接受手術(shù)是促進(jìn)骨折愈合，降低畸形殘疾和相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[5]。經(jīng)典的外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定是臨床的主要治療術(shù)式，該入路的優(yōu)勢(shì)在于切口暴露充分，能較好顯露跟骨外側(cè)、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)等部位，為直視下復(fù)位固定操作提供了有利條件，但其弊端也應(yīng)引起重視[5]。已有報(bào)道[6]指出“L”型切口入路視野清晰，較好地避免腓腸神經(jīng)損傷，但手術(shù)操作對(duì)骨外側(cè)血供破壞較大，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮源壞死、感染、愈合延遲等并發(fā)癥。此外，雖然創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等并發(fā)癥較為少見(jiàn)，若一旦出現(xiàn)，則難以治愈，甚至需融合距下關(guān)節(jié)。因此，在滿足骨折復(fù)位固定的前提下，如何減少手術(shù)并發(fā)癥尤其是切口軟組織問(wèn)題成為臨床亟待解決的難題[7]。

經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)是恢復(fù)跟骨骨折正常解剖形態(tài)的重要方法，可良好暴露跟骨后關(guān)節(jié)面和骰骨關(guān)節(jié)面，也滿足直視下復(fù)位固定的手術(shù)條件[8]。本研究顯示：兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相接近，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥率均顯著低于對(duì)照組，和文獻(xiàn)結(jié)論[9]相一致，體現(xiàn)出經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定安全、微創(chuàng)、減輕患者并發(fā)癥痛苦等優(yōu)點(diǎn)。相較“L”形切口鋼板內(nèi)固定，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定對(duì)軟組織剝離較少，節(jié)約了此項(xiàng)操作的手術(shù)時(shí)間，切口內(nèi)游離腓骨肌腱，避開(kāi)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，有效避免損傷肌腱和神經(jīng)血管，減小對(duì)皮瓣局部血供的影響，降低術(shù)中出血量和術(shù)后皮瓣壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究顯示：兩組術(shù)后Bohler角、Cissane角度和跟骨寬度較術(shù)前均得到顯著改善，但組間相較卻并無(wú)顯著差異。截至1年隨訪期末，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組Maryfand評(píng)分優(yōu)良率分別為89.47%(68/76)、80.52%(62/77)，相較也無(wú)顯著差異，和文獻(xiàn)[12]相吻合，提示二者術(shù)式治療SanderⅢ型跟骨骨折的近期療效接近，均可達(dá)到滿意的復(fù)位固定效果。但徐浩等[13]研究指出，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘組術(shù)后1年Maryfand評(píng)分(88.40±7.50)分、優(yōu)良率90.67%(68/75)均顯著高于“L”型切口鋼板組(82.30±6.90)分、78.67%(59/75)，這可能和二者納入患者骨折分型差異有關(guān)。但該研究表明經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)治療SanderⅢ型跟骨骨折療效肯定，是可行的有效方案。

經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)應(yīng)注意以下三點(diǎn)：(1)把握適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)間。目前，微創(chuàng)術(shù)主要用于SanderⅡ型和簡(jiǎn)單的SanderⅢ型跟骨骨折，而對(duì)于骨折分型嚴(yán)重或合并相關(guān)疾病患者，其復(fù)位固定效果尚不明確，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。此外，微創(chuàng)術(shù)可在傷后3～5 d(基本消腫后)進(jìn)行，縮短術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間，不必待腫脹完全消退，考慮原因是SanderⅢ型跟骨骨折患者局部血腫機(jī)化、骨痂形成等增加復(fù)位困難[14]。(2)注重恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)的負(fù)重功能。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面約占距下關(guān)節(jié)的2/3，起到承重的關(guān)鍵性作用，而以往臨床經(jīng)驗(yàn)表明，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面是發(fā)生骨折和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要部位。因此，術(shù)中直視下應(yīng)仔細(xì)完成關(guān)節(jié)面復(fù)位固定操作，為避免術(shù)后關(guān)節(jié)坍塌、骨折移位等發(fā)生，可直接對(duì)載距突結(jié)節(jié)植入空心螺釘，有助于充分固定后關(guān)節(jié)面骨塊和維持高度[15]。(3)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練掌握手術(shù)步驟環(huán)節(jié)。經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)對(duì)臨床操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，比如術(shù)中復(fù)位的順序，應(yīng)先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)柱-解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面-恢復(fù)Bohler角、Cissane角度-復(fù)位跟骨高度。此外，術(shù)中嚴(yán)格借助X線/CT形臂透視下復(fù)位固定、合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉等也是影響骨折愈合、手術(shù)效果的重要因素。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定微創(chuàng)術(shù)和經(jīng)典“L”形切口鋼板內(nèi)固定均是臨床治療SanderⅢ型跟骨骨折的有效術(shù)式，術(shù)后復(fù)位固定的近期效果滿意。相對(duì)而言，經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量和降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，有效性和安全性均值得肯定，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。