2型糖尿病合并高血壓患者夜間血壓變異與空腹血糖、血脂及尿微量白蛋白的關聯性研究

鄭召輝，張媛媛，趙冬

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌科，北京 101100)

近年來，隨著糖尿病患病率的不斷增加，我國糖尿病患者數量急劇上升。作為一種以高血糖為主要癥狀的代謝性疾病，糖尿病存在的形式主要以2型糖尿病為主。糖尿病及其并發癥不僅危害患者的身體健康，也給家庭及社會帶來沉重的負擔。糖尿病患者常合并其他系統的疾病，其中以高血壓最為常見。糖尿病的發展過程中容易造成患者心血管系統、泌尿系統及神經系統的損傷，合并高血壓則加重疾病對心臟及腎臟等重要器官的損傷[1]。有研究[2]顯示，2型糖尿病合并高血壓患者動脈彈性指數顯著低于原發性高血壓患者，說明糖尿病影響動脈彈性指數從而引起血壓水平的變化。除了引起血壓升高外，血壓變異性增加也會增加心血管事件的發病風險。國外的研究[3]證明，糖尿病會增加高血壓患者的血壓變異性，通過改善患者體內糖代謝，可以極大程度的改善血流動力學，以達到減少心血管疾病的發生率。臨床工作中發現高血壓患者常常合并血脂異常，兩種疾病相互影響，相互促進，其協同危害的關鍵是對血管內皮細胞的破壞和激活腎素-血管緊張素[4]。高血壓合并血脂異常者比單純高血壓患者的血壓變異性大，說明血脂異常可以明顯加重高血壓患者的植物神經紊亂。尿微量白蛋白(microalbuminuria,MAU)是診斷腎臟早期損傷的敏感性指標，反映了腎小球內皮功能情況，也是全身血管內皮損傷的重要指標，MAU的存在常提示動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。高血壓和糖尿病是導致MAU的主要原因，其檢出率常高出一般人群，且隨著疾病病程的延長，發生MAU的風險逐漸增加[5]。本研究通過對2型糖尿病合并高血壓患者的夜間血壓變異性進行分析，了解其與空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血脂及MAU的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年1月首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的2型糖尿病合并高血壓患者80例為研究對象，作為觀察組。入組標準：(1)高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南》[6]，糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》[7]；(2)年齡≥60歲；(3)接受降壓藥物和降糖藥物治療；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)繼發性高血壓患者；(2)肝腎等重要臟器功能障礙者；(3)患有嚴重貧血、甲亢、惡性腫瘤、感染性疾病、水電解質嚴重紊亂的患者。選擇同期單純原發性高血壓患者80例為對照組。觀察組中，男性45例，女性35例，年齡60～76歲，平均年齡(68.7±5.1)歲，病程2～11年，平均病程(5.8±2.3)年；對照組中，男性44例，女性36例，年齡60～79歲，平均年齡(67.9±5.3)歲，病程2.5～10年，平均病程(5.6±2.5)年。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化指標的檢測 所有患者均空腹12 h以上，晨起抽取靜脈血，采用日立7600全自動分析儀檢測FPG、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用MAU檢測儀(西門子Clinitek STATUS)檢測首次尿中尿微量白蛋白肌酐(UACR)比值，若為30～300 mg/g，即可診斷為MAU。

1.2.2 動態血壓的監測 所有患者于治療前采用動態血壓監測儀(美國偉倫ABPM6100)檢測24 h血壓。測量期間，患者禁止劇烈運動，避免飲酒、咖啡或者濃茶，避免緊張和情緒激動，測量時上臂放松并固定不動。測量完畢通過軟件分析得出：夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間收縮壓標準差(nSBPSD)、夜間舒張壓標準差(nDBPSD)、夜間收縮壓變異系數(nSBPCV)、夜間舒張壓變異系數(nDBPCV)。收縮壓變異系數=[收縮壓標準差/平均收縮壓]×100%，舒張壓變異系數=[舒張壓標準差/平均舒張壓]×100%。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者血脂各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組FPG、MAU水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者動態血壓監測結果

觀察組患者nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；nDBP和nDBPSD比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 觀察組患者FPG、血脂和MAU水平與血壓變異性相關性分析

觀察組患者FPG水平與nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(r=0.322，0.316，0.258，0.271，P<0.05)。nSBPSD與TG呈正相關(r=0.167，P<0.05)，nDBPSD與TG、TC、LDL-C呈正相關(r=0.235，0.227，0.236，P<0.05)。MAU與nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相關(r=0.341，0.172，0.235，0.273，P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者動態血壓監測結果

3 討論

目前，我國2型糖尿病和高血壓的患病率逐年增加，不僅降低了患者的生活質量，也縮短了患者的生存時間。當患者同時患有兩種疾病時，大動脈粥樣硬化和微血管并發癥的發生率比單純2型糖尿病或單純高血壓患者明顯增加[8]。動態血壓可以客觀地反應患者全天的血壓狀態，24 h動態血壓監測已廣泛應用于高血壓的診斷和治療，且通過研究血壓變異可以了解靶器官受累情況，對控制并發癥的發生和發展提供依據。研究[9]顯示，2型糖尿病患者通過嚴格控制血糖可以顯著降低心血管并發癥的發生率，而且合理降壓比降糖更加有意義。研究[10]表明，血壓波動可以反映交感神經激活情況，正常人在白天時活動量大，交感神經占主導，血壓波動大；在夜間人對外界反應性降低，迷走神經占優勢，因此夜間血壓偏低，且波動范圍小。這種血壓變異對保護心、腦、腎和血管等重要臟器是有益的。然而，糖尿病患者交感、迷走神經的活動節律發生紊亂，高血壓患者對晝夜血壓的調節能力也呈下降趨勢，表現為血壓節律差值變小或夜間血壓不下降，這些均與靶器官并發癥的發生息息相關[11]。這是由于正常血壓節律性波動消失，血壓長期處于較高水平，對微循環結構造成損傷。有報道稱，2型糖尿病合并高血壓患者早期便會出現血壓節律異常，動脈粥樣硬化出現，心臟負荷加重，靶器官損傷危險性增高。

研究[12]表明，糖代謝異常可以引起患者血壓變異性增加，導致患者血壓升高，其機制可能是胰島素抵抗和高胰島素水平導致神經體液調控機制失調，從而使心血管植物神經功能紊亂，交感神經興奮，血壓變異性增大。臨床研究[13]證明，糖尿病合并高血壓患者在改善其胰島素敏感性和控制血糖后，有助于恢復心血管系統植物神經系統功能，減少血壓變異，避免靶器官損傷，改善患者療效及預后。MAU是糖尿病腎病的早期表現，也是心血管患病率和病死率增加的危險因素[14]。本研究中，2型糖尿病合并高血壓的患者與單純高血壓患者的血脂各指標比較差異不明顯，而FPG和MAU水平前者明顯高于后者，說明2型糖尿病和高血壓兩種疾病共同存在具有相互協同作用，加重患者靶器官的損傷。2型糖尿病患者的nSBP、nSBPSD、nSBPCV和nDBPCV明顯高于單純高血壓患者，差異有統計學意義(P<0.05)，而nDBP和nDBPSD比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種疾病共存可以升高患者夜間收縮壓，且增加血壓變異性。觀察組患者FPG水平與nDBPSD、nSBPSD、nSBPCV、nDBPCV呈正相關。糖代謝異常損傷心血管系統的自主功能，并且加重患者高血壓，破壞患者血管順應性，引起血壓變異性增大。nSBPSD與TG呈正相關，nDBPSD與TG、TC、LDL-C呈正相關。分析原因可能是由于血脂過多沉積于血管壁，導致血管平滑肌細胞和內皮細胞功能紊亂，加速動脈粥樣硬化斑塊形成，降低血管順應性，使血壓變異性增大。MAU與nSBP、nDBP、nSBPCV、nDBPCV呈正相關，提示血壓變異性在MAU的發生發展過程中起到重要作用。

綜上所述，2型糖尿病合并高血壓患者的血壓變異性較單純高血壓患者增大，說明FPG可以影響血壓變異性，且血壓變異性與FPG、MAU存在相關性。臨床治療在控制血壓的同時，也要監測患者FPG、血脂和MAU水平，了解靶器官受損情況，及時給予適當的治療措施。