維生素D對老年骨折患者25-羥基維生素D表達及動態心電圖的影響觀察

鄧尚，李霞，岳建彪，魏翾娣，索鋼

(四川省骨科醫院，1.骨科；2.內科，四川 成都 610041)

隨著人口老齡化進程加速，我國老年人骨折問題日益凸顯，骨折引起的疼痛、失血等應激反應易引起多種并發癥。Carneiro等[1]指出，老年骨折合并癥包括心血管病變、肺部感染和腦動脈硬化等，以心血管病變較為多見(如心力衰竭、心率失常甚至誘發心肌梗死等)，增了加臨床治療負擔和患者心理壓力，嚴重時可導致死亡。維生素D是一種固醇類衍生物，其作為人體必需的脂溶性維生素，功能主要是調節體內鈣、磷代謝。骨質疏松癥患者補充維生素D可促進鈣吸收，提高骨密度；骨折患者補充維生素D可促進骨折修復。近些年，國內相關報道[2-3]指出人血清25-羥基維生素D[25(OH)D]水平與多種心血管病危險因素存在緊密相關性。據此，本研究將收治的90例老年骨折患者隨機分組對照組及試驗組，重點探討補充維生素D治療對老年骨折患者動態心電圖的影響，為臨床預防此類患者心血管疾病、改善預后尋找途徑，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集四川省骨科醫院2016年1月至2017年12月收治的90例老年骨折患者，采用隨機數表法將其分為對照組和實驗組，每組各45例。納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)體檢發現患處具有脹痛感、活動遭受限制等體征，或捫及骨存在擦音，經X線片檢查顯示骨折，符合《臨床診療指南-骨科學分冊》[4]的骨折診斷標準；(3)家屬或受試者簽署知情同意書。排除標準：(1)<60歲骨折患者；(2)高鈣血癥、維生素D增多癥、高磷血癥伴腎性佝僂病等；(3)心臟瓣膜疾病、安裝起搏器或心臟病史者；(4)入院時生命體征較差，伴有發熱、昏迷甚至休克、肺栓塞等危重并發癥。兩組老年骨折患者在性別、年齡、骨折病程、治療方式、吸煙、骨質疏松及合并疾病方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組老年骨折患者入院后均根據骨折性質給予基礎性骨折治療，口服碳酸鈣D3片(北京振東康遠制藥有限公司)，600 mg/d，不能耐受者換用醋酸鈣膠囊(昆明邦宇制藥有限公司)，600 mg/d，持續治療3個月。觀察組在上述基礎上加用維生素D2注射液(華潤雙鶴藥業股份有限公司)肌注，10 ～15 mg/次，1次/2 周，持續使用3個月。

1.3 觀察指標

(1)一般資料：統計兩組老年患者性別、年齡、骨折病程、骨質疏松、治療方法、吸煙及合并疾病等資料。骨質疏松判定標準：腰1～4、全髖和股骨頸任意部位骨密度T值≤-2.5。(2)血清25(OH)D表達檢測：兩組患者分別于治療前(即入院時)、治療1個月、治療3個月時抽取晨起空腹血3 mL，低溫離心分離后-20 ℃冷存以備檢測。酶聯免疫吸附法檢測血清25(OH)D表達，靈敏度2 ng/mL，批間和批內變異系數<10%。均由資深檢驗科醫師嚴格按照試劑盒說明書完成測定。(3)分別于治療1個月、3個月行X線檢查，觀察骨痂量和骨折線變化。此環節由我院兩名資深骨科醫師閱片得出最終結論。(4)動態心電圖監測：兩組患者分別于入院時、治療1個月、治療3個月后采用交大辰方長時間動態心電圖記錄分析系統和北京世紀金科12導聯動態心電圖分析系統，行12導聯實時24 h動態心電圖監測，計算機分析統計監測結果，參照《臨床心電圖分析與診斷》評價標準，記錄心肌缺血、室性早搏等老年骨折后常見并發心血管不良事件。(5)安全性觀察：兩組治療均謹遵醫囑，按時按量服藥，治療前后行血尿常規、肝腎功能、心電圖等檢查，統計與本研究用藥相關的不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療前后25(OH)D表達比較

對照組治療1個月時，血清25(OH)D表達較治療前升高不顯著(P>0.05)，治療3個月后明顯升高(P<0.05)，實驗組治療1個月、3個月后血清25(OH)D表達均較治療前有顯著升高(P<0.05)；組間比較可知，實驗組治療1個月及3個月后的血清25(OH)D表達均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組老年骨折患者治療前后血清25(OH)D表達

組別治療前治療1個月 治療3個月對照組(n=45)16.1±8.419.2±9.320.5±10.2?實驗組(n=45)16.3±8.727.5±10.6?#56.8±11.7?#

**P<0.05，與本組治療前相較；#P<0.05，與對照組相較。

2.2 兩組X線檢查表現比較

兩組治療1個月時，X線檢查提示骨痂量形成均不明顯，骨折線較為清晰。治療3個月時，兩名骨科醫師均認為實驗組骨折愈合效果優于對照組，骨痂量形成明顯增多，骨折線模糊或趨于消失。

2.3 兩組動態心動圖監測結果比較

兩組12導聯連續24 h動態心動圖監測結果整理可知：骨折后心血管不良事件類型主要有心肌缺血、心率失常等。實驗組心肌缺血、室上性早搏和室性早搏發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組12導聯連續24h動態心動圖監測結果比較[n(%)]

**P<0.05，與對照組相較。

2.4 兩組不良反應比較

兩組于治療前、治療3個月后行血尿常規、肝腎功能和實驗室等檢查，均未出現明顯異常藥副反應。

3 討論

維生素D又稱為鈣化醇、麥角甾醇、抗佝僂病維生素，其作為人體必不可少的類固醇類化合物，主要來源于皮膚光照合成。以往較多研究[5]表明補充維生素D可促進青少年骨骼健康發育，維生素D在進入體循環之后，會產生2次羥化作用，形成活性產物1,25(OH)2D，可調節機體鈣元素、磷元素的代謝平衡，避免骨骼的成長發育產生異常作用。同時，維生素D在腸道、骨骼和腎臟等部分廣泛分布，促進腸道鈣離子吸收和骨骼鈣離子沉積，對老年骨質疏松和骨折防治具有積極作用[6～7]，然而，關于維生素D的骨外作用鮮有研究。老年骨折后動態心電圖異常改變較為常見，其原因可能和老年患者對疼痛耐受性差、機體應激調節能力薄弱、心臟功能代償減弱等因素有關[8]。Tirabassi等[9]指出骨折引起的生理心理應激，會刺激血兒茶酚胺生成釋放，血液中含量濃度增加，直接損害心肌組織。同時，骨折所致的劇烈疼痛會刺激交感神經興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性升高，易引起系列心血管系統反應。

近年來，有研究證實維生素D缺乏可作為心血管疾病的獨立危險因素，一項隨訪8年的前瞻性研究[10]顯示血清25(OH)D水平偏低(<20 ng/mL)的成年人死于心血管病、心衰和過早死亡的風險顯著增高。Heidari等[11]研究表明，維生素D對老年心血管疾病(高血壓、冠心病及左心室肥厚等)及充血性心衰具有重要作用。王思明等[12]檢測580例人血清 25-羥基維生素D濃度水平，分析顯示25-羥基維生素D水平與飽和溶血性卵磷脂、 Omega-3 型 CEFA 等心血管保護因素均呈顯著正相關，提示維生素D和心血管功能存在某種聯系。本研究實驗組加用維生素D2注射液肌注治療取得滿意效果，治療1個月、3個月后血清25(OH)D均顯著高于對照組，治療3個月后X線檢查提示骨折線趨于消失，骨痂量形成明顯多于對照組，和文獻報道[13]相吻合，說明維生素D對促進老年骨折患者骨折愈合效果顯著。12導聯連續24 h動態心動圖監測顯示，兩組均出現心肌缺血、心率失常等心血管不良事件，且本研究統計時發現隨著治療時間推移，實驗組心血管不良事件發生率逐漸降低，推測這可能和血清25(OH)D水平逐漸升高并起到保護心臟功能等有關。本研究顯示實驗組心肌缺血、室上性早搏和室性早搏發生率均明顯低于對照組，這與Ginsberg等[14]研究的結論相吻合。目前，關于維生素D保護心血管作用的機制尚未明確，在后續研究中有待深入探討。此外，實驗組治療期間未出現相關不良反應，說明加用維生素D治療老年骨折安全性較好。

綜上所述，老年骨折患者加用維生素D治療可促進骨折愈合，同時減輕骨折引起的動態心動圖異常改變，降低心血管不良事件發生風險，臨床推廣應用價值顯著。