頻發室性早搏對腎臟血流灌注的影響及超聲造影技術在其檢測中的意義

于澤興，郭瑞君，田穎

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，1.超聲醫學科；2.心內科，北京 100020)

室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)是臨床最常見的心律失常[1]，臨床按照發生頻率分為偶發室性早搏及頻發室性早搏(動態心電圖24 h室性早搏總數>10 000個和/或超過總心跳數目的10%)。一般認為，不伴有器質性心臟病的頻發室性早搏預后良好，通常不需要進行特別的處理[2]。近年來，大量研究顯示，頻發室性早搏有可能導致心臟擴大及心功能減退等擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)樣表現[3-5]。當通過導管射頻消融或藥物治療去除或減少室性早搏后，患者擴張心腔會縮小，心功能顯著改善，甚至恢復正常[6]。同時，有研究表明，頻發室性早搏時患者心博量明顯降低，從而造成中心動脈壓發生改變[7]。臨床上觀察到頻發室性早搏患者所致心衰患者對利尿劑反應不靈敏，但在室性早搏消融后，同樣劑量的利尿劑，患者卻能獲得顯著增加的利尿作用，這一現象提示頻發室性早搏可能會影響腎臟血流灌注，進而影響腎臟濾過功能。然而，目前國內外尚無頻發室性早搏對腎臟血流灌注影響的研究，頻發室性早搏是否引起腎臟血流灌注減少尚無定論。本研究選取30例成功進行射頻消融手術的頻發性室性早搏患者，應用超聲造影技術對比手術前、后患者腎臟血流灌注改變情況，探討頻發室性早搏對腎臟血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年11月至2016年12月在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心內科成功行射頻消融術的室性早搏患者30例。其中，男性18例，女性12例，年齡32～69歲，平均年齡(48.6±9.6)歲。入選標準：(1)年齡>18歲，<70歲；(2)動態心電圖24 h室性早搏總數>10 000個和/或超過總心跳數目的10%；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)24 h動態心電圖室性早搏<整個心搏數的10%；(2)有大量酒精攝入史；(3)有持續性或非持續性室上性或室性心動過速、心房顫動、心房撲動；(4)永久或臨時起搏器植入；(5)需要化療的惡性腫瘤患者；(6)器質性心臟病患者(包括冠脈疾病、左心室肥厚、瓣膜疾病、肥厚型心肌病、先天性心臟病等)。

1.2 治療方法

術前所有患者停用抗心律失常藥物5個半衰期。射頻消融選用比利時Biosense Webster公司制造的Carto XP系統進行引導，術中使用3.5 mm灌注消融導管 (Navi-Star o或 Smart Touch)進行標測及消融。射頻消融后患者室性早搏消失，隨后觀察20 min，患者無室性早搏出現。

1.3 觀測指標

頻發室早搏患者射頻消融術前及術后1周內行傳統超聲及超聲造影檢查。儀器為PHILIP公司生產IU22超聲診斷儀。

1.3.1 傳統超聲指標 (1)選取患者右腎，測量腎臟大小，計算腎臟體積(長×寬×厚×π/6)；(2)測量右腎段動脈收縮期峰值流速(PSV) 、舒張期末流速(EDV)及阻力指數(RI)，搏動指數(PI)，測量3 次，取均值。

1.3.2 超聲造影檢查 選取右腎最佳切面進行超聲造影。于前臂淺靜脈彈丸注射造超聲影劑聲諾維2.4 m，隨后注入生理鹽水5 mL，超聲儀器記錄造影過程約2 min[8]。應用儀器自帶QLAB定量分析軟件對圖像進行定量分析，自動描繪出造影時間-強度曲線，得到時間-強度曲線參數：開始上升時間(T)、達峰時間(TTP) 、達峰絕對值(DPI)、曲線下面積(ACU)等 。各參數意義如下：T為造影劑開始出現并增強的時間；TTP為造影劑在ROI內達到最大強度的時間；DPI為造影劑達最大強度時的絕對值。對比頻發室性早搏患者射頻消融術前、后所測得數據。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 射頻消融治療效果

30例患者行射頻消融術后，1周內復查24 h動態心電圖，均無室性早搏出現。

2.2 傳統超聲超聲檢查

頻發室性早搏患者射頻消融術前后，二維超聲測量及各彩色多譜勒超聲指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

時間腎臟體積(cm3)彩色多譜勒超聲PSVEDVRIPI術前154.45±36.6354.25±8.9119.35±5.060.64±0.041.24±0.20術后155.47±36.4756.30±10.4119.85±5.340.64±0.031.21±0.17t值-0.105-0.91-0.510.000.63P值0.9180.3750.611.000.53

2.3 超聲造影檢查

頻發室性早搏患者射頻消融術前后TIC曲線參數比較：開始上升時間(T)、達峰絕對值(DPI)比較，差異有統計學著意義(P<0.05)。達峰時間(TTP)在患者術后有減少趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

時間TDPITTPAUC術前14.25±6.026.55±2.9621.61±10.98500.32±622.62術后11.13±4.838.72±2.9820.13±9.35459.71±287.70t值5.46-3.830.990.37P值0.010.010.330.71

3 討論

室性早搏是心室內異位節律點提前發出電沖動引起的心室除極運動，為常見心律失常。大多數無器質性心臟病患者的室性早搏多為功能性室性早搏。普通人群采用常規心電圖檢查，室性早搏檢出率約1%；使用動態心電圖檢出率為40%～75%[9]。一般認為，不伴有器質性心臟病的頻發室性早搏預后良好，通常不需要進行特別的處理[2]。Chugh等[10]報道了第1例室性早搏患者在射頻消融術后成功逆轉心肌病。Bogun等[11]對頻發功室性早搏患者射頻消融治療前后進行對比研究，所選患者均存在左室射血分數減低，其中22例消融成功患者術后6個月隨訪，左室射血分數明顯升高。4例消融失敗及11例未經手術的對照組患者隨訪中，左室射血分數無改變或者進一步降低。Sun等[12]發現，室性早搏患者心功能與聯律間期有一定的相關性，可使左室射血分數明顯下降。因此，頻發室性早搏可能和其它快速心律失常一樣，是心動過速性心肌病的可逆因素之一。不伴有器質性心臟病的頻發室性早搏預后良好這一傳統觀念受到了挑戰。

然而，頻發室性早搏對全身各器官的影響遠不止于此，有研究[7]表明室性早搏時單次射血分數減少，心博量減低，會造成中心動脈壓下降，進而引起機體外周循環灌注不足。人體腎臟內部血供豐富，占心輸出量20%～25%，在正常生理狀態下，腎血流灌注總是保持在相對恒定的范圍內。當患者心臟泵血功能發生改變時，腎臟血流灌注亦發生相應改變。早在1972年，Benchimol等[13]就通過評估腎動脈血流速度發現：持續性室性心動過速時腎臟血流速度減慢，血流明顯減少，尤其是對腎功能不全的患者。然而，頻發室性早搏是否會對腎臟血供造成影響，國內外尚無研究。

腎臟內部血流分布不均，腎皮質血流量約占整個腎臟血流的94%，髓質血供少，且向內髓逐漸減少，這與腎皮質參與完成過濾功能有關。因而，測定腎皮質的血流灌注變化基本上可以反映整個腎臟的血供情況[14]。目前，國內外最常使用超聲造影技術評價腎臟皮質血流灌注情況。超聲造影技術是應用聲學造影劑，在灌注微血管基礎上使組織和器官超聲影像增強，并根據感興趣區(region of interest，ROI)內造影劑灌注強度的變化，建立造影劑時間一強度曲線(time-intensity curve，TIC)，進行定量分析，得到相應定量參數如曲線開始上升時間(T)、達峰時間(TTP) 、達峰絕對值(DPI) 及曲線下面積(area under curve，AUC)等。由于它將造影強度變化過程和造影劑顯影動態過程相結合，以量化方式反映腎臟組織的血流特灌注特點和血管特性，能夠對血流動力學變化做出準確、客觀的評價，因而能較好地反映腎臟皮質血流灌注信息[15]。

本研究應用超聲造影技術，對比射頻手術前、后頻發室早搏患者腎臟皮質區血流灌注情況。結果顯示：與術前相比，術后超聲造影指標曲線開始上升時間(T)較術前縮短，達峰絕對值(DPI)較術前增強，兩者比較差異有統計學著意義(P<0.05)，達峰時間(TTP)在患者術后有減少趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。結果說明頻發室性早搏患者射頻消融術后腎臟血流灌注較術前明顯增加，進而提示術前患者存在腎臟血流灌注減少情況。引起這一現象原因可能為：頻發室性早搏造成心動周期提前，回心血量減少，左室充盈減少，進而降低心臟射血能力，機體外周循環血流灌注下降，腎臟血供相應減少。射頻消融后，室性早搏消失，心臟射血能力恢復，進入腎臟血流量增加，腎臟濾過功能相應增加。這與之前臨床觀察頻發室早搏患者術后尿量增加相一致。

同時，本研究還將患者手術前、后傳統超聲檢查指標進行對比。發現手術前、后二維超聲測量及各彩色多譜勒超聲指標差異無統計學意義(P>0.05)。之所以上述研究結果與Benchimol相悖，本課題組考慮：(1)相對于持續性室性心動過速，不伴有器質性心臟病的頻發室性早搏對血液動力學影響不顯著；(2)彩色多普勒超聲僅能觀察腎各級大動脈血流速度情況。由于腎臟具有強大的代謝功能，在臨床早期階段，其各級動脈血流速度變化不明顯，因而不能反映腎臟微循環灌注變化。

綜上所述，頻發室性早搏會引起患者腎臟血流灌注減少，進而引起腎臟皮質濾過功能改變。通過射頻消融能夠改善腎臟血流灌注。同傳統超聲相比，超聲造影技術能更敏感、準確地反映頻發室性早搏患者腎臟血流灌注情況，為頻發室性早搏患者早期監測腎臟功能以及射頻術后觀測患者腎功能恢復情況提供新的技術方法。