1例植入式靜脈輸液港導管周圍附壁血栓形成的護理

焦楚涵 周玉佶 曹雪艷等

【中圖分類號】 R715【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-084-01

植入式靜脈輸液港（ implantable venous access port， IVAP），又稱植入式中央靜脈導管系統，簡稱輸液港，主要由供穿刺的注射座和硅膠導管兩部分組成，可完全植入體內長期留置，為長期輸液治療及反復靜脈化療病人提供安全可靠的靜脈通路。我科對1例右乳腫塊浸潤性導管癌患者應用輸液港治療過程中因輸液不暢發現導管周圍附壁血栓形成，通過抗凝治療后血栓范圍縮小，使病人靜脈通路得到安全留置。現將護理總結如下。

1 病例介紹

病人，女，70歲，診斷：右乳腫塊浸潤性導管癌、高血壓病3級（極高危）、冠心病、糖耐量異常。行全身評估未見轉移征象。于2018年3月21日行ECx4序貫Tx4方案第1次化療，因需化療于2018年3月20日經左側頸內靜脈輸液港植入，采用美國巴德公司生產的7Fr單腔三向瓣膜植入式輸液港，注射座材質為熱塑塑料，穿刺隔為液態硅膠，首次穿刺失敗后由B超引導下成功置入。使用過3周期化療，每次維護均有回血，液體輸注正常。2018年5月24日行第4周期化療使用輸液港治療時發現輸液滴數減慢，回抽可見回血，但沖洗導管通暢無阻力。查看港座局部皮膚無紅腫、無疼痛，調整病人體位無效。立即停用輸液港，入B超室行彩色多普勒血管超聲檢查。血管超聲示：左側頸內靜脈內附置管血栓形成，范圍約：3.8x0.5cm。請介入科會診，予急查D-二聚體、凝血功能。結合回報結果，患者為導管周圍無癥狀附壁血栓形成，考慮頸內血栓相對穩定，附壁血栓形成對患者化療的順利進行亦無影響。經介入科、我科醫師及靜療專科護士三方會診并與家屬病人溝通后選擇暫不拔出輸液港，繼續使用輸液港行化療，同時給予低分子肝素鈣皮下注射治療，1次/12h，持續7d，定期監測凝血功能，密切觀察病情變化。2018年6月20日復查血管超聲，超聲提示：左側頸內靜脈內附置管血栓形成，范圍約2.1x0.26cm。血栓范圍較前明顯縮小，輸液通暢，治療及時有效。繼續每隔21d復查血栓形成情況，患者保留輸液港至化療結束。

2 原因分析

2.1 年齡因素 ??本例病人年齡70歲，同時合并較多其他危險因素如：糖耐量異常、冠心病、高脂血癥、肥胖癥等可導致血小板增多及黏性增加，從而引起靜脈血栓[1、2]。

2.2 疾病因素 ??患者為乳腺癌病人，腫瘤患者血液常處于高凝狀態，腫瘤細胞可直接損傷內皮細胞，激活機體的凝血和纖溶系統，并干擾血管內皮功能，使多種細胞機制作用于外周單核細胞和血小板導致凝血;此外急性應激反應和組織壞死引起的炎性反應和蛋白代謝異常也會使腫瘤患者血液處于高凝狀態[3]。加之腫瘤患者化療藥物多為細胞毒性藥物，對血管內皮具有強刺激性損傷，可引起血管纖維化和血管內皮損傷，增加血栓發生風險。

2.3 ??手術因素 ??本例病人手術醫生為規范培訓后首次進行輸液港植入，病人體型矮胖等因素增加手術難度。在穿刺靜脈過程中經驗不足，反復穿刺血管不成功后在B超引導下置管成功。由于反復穿刺血管等因素容易導致血管內膜損傷，從而增加血栓發生風險[4]。

2.4 ??護理因素 ??本例病人為血栓形成高風險患者，護理人員在為病人進行導管維護時，沒有根據病人同時患有多種疾病的情況進行個體化的制定導管維護方案，而是按照常規的導管維護方法并采用50U/ml肝素鈉鹽水正壓封管，同時在病人治療間歇期也沒有對其增加導管沖管頻次，導致在治療過程中靜脈血栓形成[5]。

3 護理

3.1 ??病情觀察 ??（1）在應用低分子肝素鈣皮下注射時，應注射在腹壁前外側，左右交替。抗凝治療期間，同時監測凝血酶原時間。（2）用藥后需嚴密觀察出血傾向，多為牙齦出血，鼻衄，注射部位出血，消化道出血等出血現象。（3）應用輸液港治療期間，觀察患者注射座周圍皮膚顏色、皮溫;觀察置管側肢體，頸部有無腫脹，疼痛;觀察輸液滴數，靜脈推注是否正常;觀察輸液港回抽是否可見回血以判斷導管功能情況，確保患者用管安全。

3.2 ???導管護理

3.2.1 ??輸液港植入術后指導患者正確的帶管活動方法，教會患者帶管生活過程中，學會自我照護。患者出院時能夠掌握導管沖洗維護時機及沖管要求。

3.2.2 ??本例病人為血栓形成高風險患者，每次輸注藥液前后需沖管，生理鹽水脈沖正壓方式沖管，沖管前先回抽血液，確保導管功能性，輸液結束后應用20ml生理鹽水脈沖沖管后再用100U/ml肝素鈉鹽水10ml封管，當封管液剩下1-2ml時邊沖邊拔針或夾管。治療間歇期應增加對該病人的導管沖管頻次，確保導管通暢。

3.3 ??健康宣教

3.3.1 ??宣教內容包括：DVT的病因、危險因素及后果。并告知患者DVT常見的癥狀，提高患者防范意識，如有不適，及時就醫。

3.3.2 ??輸液港植入后護理人員應囑患者適度活動置管側肢體及頸部活動，避免置管側肢體提大于5公斤的重物、避免置管側肢體過度外展、上舉、旋轉等運動。在輸液及休息時避免長時間壓迫置管側頸部及肢體，導致血液流動緩慢。如患者主訴置管側肢體、頸部出現脹痛、皮溫增高等情況時，應予高度重視。

3.3.3 ???輸液港植入帶管生活期間，患者應進食高蛋白、高維生素、多食新鮮蔬果等降低血液黏滯度的食物，多飲熱水，每晚可用熱水泡腳，預防DVT的發生。

4 體會

通過這一病例啟示我們，隨著輸液港使用的普及，臨床醫護人員必須具備精湛的導管穿刺、維護技術和良好的應變能力，對輸液港出現的并發癥應及時給予判斷處置，將對病人的傷害降至最低，盡可能減少社會資源浪費，減輕病人及家屬負擔。

參考文獻

[1] 孫玉巧，焦俊琴，王建新.植入式靜脈輸液港臨床應用常見問題及對策[J].臨床誤診誤治， 2012， 25（ 6）：107 108.

[2] 王元紅.植入式靜脈輸液港相關并發癥的國外研究現狀[J].護理實踐與研究， 2012， 9（ 15）：126 128.

[3]王朋朋，應燕萍，黃惠橋.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管治療腫瘤患者血栓發生率的Meta分析[J].中國全科醫學，2017，20（26）：3259-3264.

[4]陶靜楠，王曉楠.腫瘤化療患者導管相關性血栓的預防與處理[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（7）：11-13.

[5] 高穎.無損傷針在植入式靜脈輸液港中的應用及管理[J].全科護理， 2013， 11（ 8）：2075.