腹腔鏡下解剖性肝切除術對原發性肝癌的療效及對相關血清學指標和預后的影響

王兵 閻立凱

原發性肝癌(PLC)屬消化系統較多見的惡性腫瘤，也是癌癥致死的常見病因，據報道，在我國其發病率呈逐年上升趨勢且預后較差[1]。早期PLC臨床癥狀多不顯著，若不加以重視，會使患者錯失最佳的治療時間，且它對放化療的敏感度較低，臨床通常采用手術切除[2]。其中腹腔鏡下肝切除術是PLC最為主要的手術方式，因其與傳統開腹手術相比，具有微創及并發癥低等諸多優勢[3]。但為確保手術安全有效，目前關于是否應在精準的解剖下進行肝切除術臨床上意見仍未統一[4]。因此本文經分析腹腔鏡下解剖性肝切除術對PLC的療效及對巨噬細胞移動抑制因子(MIF)等相關血清學指標和預后的影響，旨在為PLC微創治療術式的精準選擇提供一定的臨床參考。

資料和方法

一、臨床資料

選取2013年1月至2017年3月我科收治的93例PLC患者，根據術式的不同，分為研究組及對照組。其中研究組48例，采用腹腔鏡下解剖性肝切除術治療；男31例、女17例；年齡范圍42～74歲，平均年齡為(58.2±9.5) 歲；最大腫瘤直徑為5～8 cm，平均最大腫瘤直徑為(6.5±1.5) cm；肝功能分級: A級35例、B級13例；平均體質指數為(22.5±2.4) kg/m2；對照組45例，采用腹腔鏡下非解剖性肝切除術治療；男29例、女16例；年齡范圍41～76歲，平均年齡為(58.6±8.8) 歲；最大腫瘤直徑為4～9 cm，平均最大腫瘤直徑為(6.8±1.2) cm；肝功能分級: A級33例、B級12例；平均體質指數為(23.0±) kg/m2。以上兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 納入標準

(1)所有患者術前均經《原發性肝癌診療規范》(2011年)[5]中的診斷標準初診為PLC；(2)術前檢查均未見遠處轉移或肝外侵犯，且未合并其他惡性腫瘤；(3)均排除腎、心、骨髓等重要臟器功能障礙者，且無手術禁忌證；(4)均排除合并嚴重的高血壓、糖尿病等基礎疾病；(5)均排除凝血功能明顯異常、肝功能較差或其他系統嚴重疾病；(6)均排除既往有腹部手術史或相關藥物過敏史。

三、治療方法

患者仰臥、頭高足低位并予以全麻，在臍下置入戳卡作為觀察孔并放入腹腔鏡，同時做主操作孔(右腹直肌外緣平臍連線)及輔助操作孔(右腋前線肋緣下)同時建立氣腹，探查腹腔及病灶狀況。研究組行腹腔鏡下解剖性肝切除術：腹腔鏡下在肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶并阻斷血流，然后依照術前檢查明確需要切除的肝段及肝蒂，同時阻斷肝蒂并確認肝段，而后將美藍用套管針穿刺肝段門靜脈并注入，這時將肝蒂結扎，而后依據染色范圍來確定肝葉的切除范圍，最后解剖分離并切除腫瘤后縫合切口。對照組患者行腹腔鏡下非解剖性肝切除術，依據術前檢查及腹腔鏡探查狀況，用電凝、血管鉗鉗夾及刮吸法在距腫瘤邊緣至少1 cm處快速離斷預備切除。所有患者術后留置引流管，并常規給予護肝、預防感染等治療。術后兩組患者均門診隨訪1年。

四、評估指標

(1)比較兩組患者圍手術期臨床指標的差異情況；(2)對手術前后兩組患者的肝功能[丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)及膽紅素(TBil)]差異情況進行比較；(3)比較手術前后兩組患者的相關血清指標(MIF、IL-8、IL-10及TNF水平)的差異情況；(4)比較兩組患者術后1年的預后差異情況。

五、實驗方法

測定血清MIF、IL-8、IL-10及TNF水平。

六、統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料用(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗進行率的比較；P<0.05時，差異有統計學意義。

結 果

一、研究組和對照組術中輸血量、手術時間、術中出血量、住院時間及術后不良反應發生率分別為(297.7±60.6) mL、(235.2±50.6) min、(546.0±58.3) mL、(15.5±1.5) d、10.4%，(480.9±81.1) mL、(180.7±43.9) min、(683.2±60.6) mL、(17.8±1.8) d、26.6%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

二、研究組和對照組術前ALT、AST、TBil分別為(35.5±4.4) U/L、(38.0±5.2) U/L、(25.2±4.3) μmol/L,(36.0±4.5) U/L、(38.6±5.4) U/L、(25.6±5.6) μmol/L，比較差異無統計學意義(P>0.05);研究組和對照組術后1周ALT、AST、TBil分別為(52.1±6.3) U/L、(65.2±6.1) U/L、(27.7±5.2) μmol/L、(61.7±5.1) U/L、(72.6±8.5) U/L、(32.4±5.0) μmol/L，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期肝功能比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05

三、研究組和對照組術前MIF、IL-8、IL-10、TNF分別為(27.5±8.4) ng/L、(258.5±15.2) ng/L、(235.2±12.3) ng/L、(18.4±2.5) ng/L,(26.8±8.5) ng/L、(259.0±14.4) ng/L、(233.6±12.6) ng/L、(18.6±2.6) ng/L，比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組和對照組術后3 d MIF、IL-8、IL-10、TNF分別為(15.1±4.3) ng/L、(264.2±16.1) ng/L、(242.0±10.2) ng/L、(20.0±2.7) ng/L,(18.7±5.1) ng/L、(278.6±16.5) ng/L、(272.4±11.0) ng/L、(28.6±3.0) ng/L，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組預后比較

研究組患者的無瘤生存率(75.0%)明顯高于對照組(55.6%)(P<0.05)，而復發或轉移率則差異無明顯統計學意義(P>0.05)。

討 論

肝部分切除術是治療PLC最為常見的手術方式，其中腹腔鏡為主流手術之一，雖然其有一定的優勢，但亦無法避免損傷肝臟，另外PLC易侵犯癌旁門靜脈，可出現門靜脈癌栓且相應支配區域出現衛星灶而引發復發或轉移。因此學者指出，除術式需謹慎選擇外，肝葉切除方式的選擇亦至關重要[6]。

表1 兩組圍手術期臨床指標比較

表3 兩組圍手術期指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05

若能將PLC的供血門靜脈所屬肝段完全切除，可防止術后門脈系統癌細胞發生遠處轉移，這也是解剖性肝切除術預防術后復發及轉移的理論基礎[7]。本研究結果顯示，研究組患者除手術時間外，其余方面均優于對照組患者，究其原因可能是解剖性肝切除術的肝葉切除范圍更小且可避免損傷大血管及膽管，從而減少出血，但此手術過程較為精細，故不可避免的增加了手術時間[8]。另外，本研究顯示，術前兩組患者的肝功能比較差異無統計學意義，而術后1周研究組患者的肝功能指標均較對照組明顯改善，考慮原因可能是解剖性肝切除為精細化操作，其在離斷肝實質時避免了膽管及大血管的破壞，降低了術中出血可能，同時保全了剩余肝臟的血供功能，故對改善殘余肝功能提供了保證[9-10]。

MIF能夠通過細胞免疫反應和誘導血管內皮生長因子等腫瘤營養因子的釋放等方式，促使腫瘤的生長及轉移。IL-10和 IL-8對炎性介質有趨化作用，而TNF能促進IL-10和 IL-8的釋放，使免疫炎性反應加重[14]。本研究發現，術后3 d研究組患者的血清MIF、IL-8、IL-10及TNF等指標較對照組明顯改善，表明腹腔鏡解剖性肝切除可有效減小機體產生的炎性介質，加速患者的康復。兩組患者的預后比較差異無統計學意義，而研究組的無瘤生存率顯著高于對照組，表明腹腔鏡下解剖性肝切除對腫瘤清除的效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡下解剖性肝切除術對PLC的療效較非解剖切除更為顯著。