中醫平樂正骨手法復位加股骨近端防旋髓內釘治療老年轉子間骨折40例

弓永順，萬 超

(鄭州市中醫院骨傷科，河南 鄭州 450007)

股骨轉子間骨折是臨床常見疾病，好發于70歲以上老年人。老年患者大多合并有嚴重的內科疾病,保守治療需長期臥床,會導致肺炎、泌尿系感染及褥瘡等并發癥,嚴重威脅患者生命。目前，臨床常采用非牽引床閉合中醫平樂正骨手法復位加股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或切開復位解剖鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折。2014年1月—2017年1月，筆者采用中醫平樂正骨手法復位加PFNA治療老年股骨轉子間骨折40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫院骨傷科就診的老年股骨轉子間骨折患者69 例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，其中男22 例, 女18 例；年齡70 ～89 歲；病程2～7 d；跌倒或滑倒所致者37例,交通事故受傷者3例；A1型8例, A2型19例,A3 型13 例；左側19例, 右側21例。對照組29例，其中男性15例, 女性14例；年齡68～88歲；病程1～8 d；跌倒或滑倒所致者25例,交通事故受傷者4 例；A1 型6例, A2型12例,A3型11例；左側19例, 右側10例。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

股骨轉子間骨折的診斷按照《中醫病證診斷療效標準》[1]。①癥狀：外傷后髖部疼痛、腫脹，可有活動障礙或皮下瘀斑。②體征：髖部壓痛，下肢短縮外旋，可觸及骨擦音。③影像學檢查：X線片或CT檢查可見明確骨折。

AO的分型按照參考文獻[2]相關標準。A1型：經大小轉子間簡單骨折，內側骨皮質良好或大部分支撐，外側皮質完整。A2型：經轉子間粉碎性骨折，內側和后側皮質完整性破壞，但外側皮質完整。A3型：反轉子間或逆轉子間骨折，外側皮質完整。

3 治療方法

治療組采用中醫平樂正骨手法復位，方法：囑患者取仰臥位，根據平樂正骨手法中“短槎上者，下以就上，短上重置位”的原則，采用拔伸牽引手法，第一位助手按壓患者髂前上棘固定骨盆,第二位助手雙手牽引小腿，術者立于患側，一手按壓膝關節內，另一手置于大轉子部由外向內推擠,雙手同時拔伸，第二助手在持續牽引下，使患肢外展、內旋，若有需要可加用端擠、提按及搖擺等手法。同時聯合PFNA治療，方法：將患肢與軀干保持10°～15°內收并固定, 以利于暴露髓腔和插釘；在患側大轉子頂點上3～4 cm處做一長約3 cm的切口，切口平行于股骨縱軸；在大轉子頂點偏內插入克氏針，正側位透視見位置滿意后置入軟組織保護套筒，空心鉆開口后, 選擇合適直徑的PFNA 主釘插入髓腔, 透視見位置滿意后調整股骨前傾角約15°,置入螺旋刀片的螺紋導針；透視見螺紋導針位置良好后(正位片在股骨頭的中下1/3, 側位片在股骨頭頸的中間), 測量螺旋刀片的長度, 選擇相應的螺旋刀片敲入, 鎖定螺旋刀片，再根據瞄準器置入遠端固定螺釘, C型臂X線機透視最后確定PFNA 位置良好, 逐層關閉切口。

對照組采用股骨近端解剖鎖定板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)治療，方法：取股骨外側切口長約8 cm，逐層切開闊筋膜、股外側肌，顯露骨折端，適當牽引復位使股骨近端恢復解剖位置后，選擇長度合適的鋼板緊貼股骨外表面插入，持骨器固定，透視見鋼板位置合適后于近端沿股骨頸方向置入鎖定螺釘3枚，遠端根據同樣長度的鋼板釘孔位置作小切口置入鎖定螺釘3～4枚。

兩組術后均給予常規抗生素預防感染及低分子肝素抗凝，術后24～48 h根據引流情況拔出引流管，術后3 d 囑患者在床上做被動屈膝、屈髖鍛煉，術后 4 周開始部分負重。

4 觀測指標

①兩組手術切口長度、手術時間、手術出血量。②兩組均于術后1，3，6個月復查X線片，X線片檢查提示骨痂達到骨折端的50%為骨折的影像學愈合標準，同時滿足骨折的臨床和影像學愈合標準則為骨折愈合[3]。③兩組均于手術后1年對髖關節功能進行評分，按照髖關節Harris評分標準[4]，主要包括疼痛程度、功能恢復、畸形和關節活動度。90分及以上為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。④并發癥發生情況。

5 統計學方法

6 結 果

6.1 兩組手術切口長度、手術時間、手術出血量和骨折愈合時間對比

見表1。

表1 兩組轉子間骨折老年患者手術切口長度、手術時間、手術出血量和骨折愈合時間對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01

6.2 兩組Harris功能評分優良率對比

見表2。兩組對比，經Ridit分析，u=0.87，P>0.05，差別無統計學意義。

表2 兩組轉子間骨折老年患者髖關節Harris評分優良率對比

6.3 兩組并發癥發生情況對比

治療組有2例患者發生術后切口淺表皮膚感染，換藥后傷口愈合。對照組有3例患者發生術后切口淺表皮膚感染，換藥后傷口愈合；2例患者行X線片檢查發現螺釘松動；1例患者術后10個月復查發現鋼板斷裂，但骨折愈合良好，給予取出內固定。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=2.32，P>0.05，差別無統計學意義。

7 討 論

由于人口老齡化進程的加速，老年轉子間骨折越來越常見，此類患者往往合并嚴重的內科疾病，保守治療會帶來諸多并發癥。該病手術治療方法較多，常見的內固定包括動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、PF-LCP、PFNA等。目前臨床常用的髓外固定為PF-LCP，不但在解剖形態上與骨折緊密貼服，而且能給予粉碎骨折塊良好包容，防止骨折復位后丟失。有學者[5]認為：PF-LCP治療骨質疏松的轉子間骨折患者具有優勢，不僅能對斷端進行加壓，促進骨折愈合，還能固定小轉子。然而，PF-LCP手術創傷大，需廣泛暴露，失血多,而且由于應力遮擋及鋼板下骨膜缺血可引起骨質疏松，易發生螺釘松動與切割、鋼板螺釘斷裂、鋼板下再骨折、髖內翻等嚴重并發癥[6]。PFNA 是由Synthes 公司在股骨近段髓內釘(PFN)的基礎上研發出的一種新型、特殊的內固定系統。該系統髓內釘近端直徑為17 mm, 具有6°外翻角, 與股骨近端的解剖形態相符合, 利于主釘插入。PFNA最具特征性的特點是近端鎖釘前端帶有螺旋刀片,當打入PFNA 螺旋刀片時, 由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑, 可以很好地填壓周圍的骨質, 從而獲得良好的錨合力，同時近端鎖釘的螺旋刀片完成股骨近端骨折的抗旋轉及穩定支撐[7-9]。研究[10]顯示：PFNA內固定可以實現閉合復位、微創固定，特別適用于老年轉子間骨折的治療。平樂正骨手法中“短槎上者，下以就上，短上重置位”的原則尤其適用于無骨科牽引床條件的PFNA微創手術。若存在外旋畸形者，可通過平樂正骨手法拔伸患肢，運用內旋或先外旋再內旋的手法復位；若同時伴有前后移位者，可用端擠法來輔助復位，也可運用屈膝屈髖位牽引合并端擠手法復位，有需要時可加用搖擺手法糾正骨折斷端嵌插移位；若骨折為內收型移位者，可通過拔伸牽引糾正短縮移位，將患肢處于外展位，運用內旋或外旋手法復位。平樂正骨手法對于大多數骨折均能達到滿意復位，具有牽引床復位的效果，甚至對某些體型偏瘦、體質較弱患者的作用遠遠優于牽引床。

本研究結果顯示：雖然PFNA、PF-LCP治療股骨近端和粗隆間骨折均能促進骨折愈合，改善患者的髖關節功能，但PFNA相較于PF-LCP手術切口長度、手術時間更短，手術出血量更少，骨折愈合更快，進一步證實了PFNA 的微創優勢。喻單根等[11]對PFNA 與鎖定鋼板內固定的臨床療效進行對比，結果表明：PFNA組在手術時間、手術出血量及術后并發癥方面均優于鎖定鋼板組，但兩組的骨折愈合時間及髖關節功能差別并無統計學意義。此與本研究結論一致。Van Ness PH[12-14]等研究證實：PFNA和髓外固定在骨折愈合率和髖關節功能方面無明顯差別，但PFNA更加微創，且有利于骨折的愈合和早期功能鍛煉。股骨轉子間骨折內固定方式多樣，不同內固定方式各有其優缺點及手術適應癥。Simmermachera等[15]在一項多中心、前瞻性的研究中對315例老年轉子間骨折患者(平均年齡80.2歲)中的177例進行了1年隨訪, 其中56%的患者完全恢復到受傷前的活動水平。而作為髓外固定系統的代表，由于PF-LCP只能固定一側皮質，如果內側皮質不連續，易造成應力集中，導致股骨頭頸切割或內固定斷裂失敗，因此臨床一般推薦在穩定型轉子間骨折中使用PF-LCP。但PaulRT等[16]研究認為：無論是穩定型還是不穩定型的轉子間骨折，PFNA和PF-LCP在骨折愈合時間、術后功能和再次手術率方面并無明顯差別。筆者認為：在股骨轉子間骨折的治療中，不管采取何種內固定方式均必須做到解剖復位，重建內側皮質的連續性，積極抗骨質疏松治療，并要求患者定期復查。

雖然PFNA在老年轉子間骨折的治療中存在諸多優勢，但仍有一些問題需要注意。①術前需對患者身體狀況進行仔細評估，合并內科疾病患者需要積極處理，貧血患者需糾正貧血狀況，合并感染著需抗感染治療；完善術前檢查和圍手術期準備，增加患者耐受性。②術前需仔細閱片，對骨折進行正確分型，選擇合適長度的髓內釘以及螺旋刀片。③術中手法復位時需應注意糾正患肢長度及股骨前傾角、頸干角，不要為追求解剖復位而過度對患肢牽引，從而使本來穩定的骨折變成不穩定骨折，導致插入主釘時骨折斷端移位，從而增加手術難度，使手術時間延長；操作盡量微創，采取閉合復位有限切開以減少創傷，減少出血量及對骨折處血運的破壞，有利于骨折愈合。④術后需要積極抗炎、抗血栓治療，早期功能鍛煉，減少術后并發癥的發生。

老年轉子間骨折的最終目的是早期下床活動，最大程度上恢復髖關節功能。本研究結果證實：中醫平樂正骨手法復位加股骨近端防旋髓內釘治療老年轉子間骨折具有手術創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少的特點，能快速有效地術中復位，加速骨折愈合，值得臨床推廣。