DRGs付費存在的問題與對策研究

邱波 王昊 張雪芹

摘 要：DRGs付費模式是現(xiàn)階段國際應(yīng)用相對廣泛的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付費方式，在規(guī)范醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)院醫(yī)療費用漲幅，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平等方面具有積極影響作用。本文以DRGs付費存在的問題與對策為研究對象，在文獻(xiàn)資料分析與實踐工作經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，對DRGs付費模式應(yīng)用試點醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。分析發(fā)現(xiàn)，DRGs付費應(yīng)用過程中仍存在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范不完善、補(bǔ)償機(jī)制缺乏、醫(yī)院信息化建設(shè)不足、工作人員能力不夠等問題。對此，政府以及醫(yī)院應(yīng)采取行之有效措施，深化DRGs付費改革，實現(xiàn)問題有效處理，促進(jìn)DRGs付費在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的有效應(yīng)用與優(yōu)化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRGs付費;付費制度;醫(yī)療機(jī)構(gòu)

DRGs（Diagnosis Related Groups，按診斷相關(guān)分組付費）是以統(tǒng)計控制理論為基礎(chǔ)，根據(jù)住院患者性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)情況、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥、住院時間等特征進(jìn)行歸類分組、分級，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同組別、級別按照相應(yīng)付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)預(yù)算，確定預(yù)付款的付費模式。DRGs付費最早是由美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心工作人員于1976年研究而成，并隨著DRGs付費制度的不斷完善在國際范圍得到廣泛應(yīng)用。我國自1980年進(jìn)行DRGs付費相關(guān)問題的研究與分析以來，DRGs付費理論研究逐漸完善，并將其應(yīng)用于實踐中。但是從整體層面來看，我國DRGs付費的應(yīng)用仍存在諸多弊端，正處于不斷完善與推廣階段。基于此，有必要加強(qiáng)DRGs付費問題與對策的研究，促進(jìn)DRGs付費制度在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應(yīng)用與推廣。

1 DRGs付費存在的常見問題

DRGs付費制度在我國的應(yīng)用與推廣，雖然經(jīng)過一定時間的努力取得了一定的長效，但從整體發(fā)展現(xiàn)狀來看仍存在諸多不足，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1尚未形成完善、規(guī)范的應(yīng)用準(zhǔn)則與規(guī)劃

現(xiàn)階段我國所應(yīng)用的DRGs付費，主要是以病種為歸類基準(zhǔn)，根據(jù)病種進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生費用的成本核算。而這一核算方式較為粗獷，缺乏全面性與科學(xué)性，無法對醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中涉及到的各環(huán)節(jié)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確確定，保證成本科學(xué)分?jǐn)偅瑥亩霈F(xiàn)同地區(qū)、同規(guī)模醫(yī)院同病種成本核算差異性問題。影響DRGs付費的應(yīng)用與推廣。與此同時，由于不同醫(yī)院在進(jìn)行疾病診斷與治療過程中，診斷與治療方法存在差異性，從而導(dǎo)致同一疾病的用藥類型與藥品用量不同，這在一定程度上增加了醫(yī)院成本核算難度，使醫(yī)院出現(xiàn)部分科室盈利部分科室虧空現(xiàn)象的產(chǎn)生。

1.2普遍存在醫(yī)保倒逼現(xiàn)象

DRGs付費制度的實施，需要醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員共同參與到費用管控過程中，但是由于受傳統(tǒng)費用理念與結(jié)算方法的影響，醫(yī)生在費用管控過程中多處于被動地位，從而制約了DRGs付費制度在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的推廣與應(yīng)用。與此同時，DRGs付費的宗旨在于實現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)分配，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與質(zhì)量，增強(qiáng)患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意程度，保證治療方案與診斷方法制定、應(yīng)用的科學(xué)性、合理性，降低DRGs核算成本與醫(yī)保支付費用間存在的差距。但是，就我國現(xiàn)有醫(yī)生薪資報酬體制而言，醫(yī)生收入與科室收入存在密切關(guān)聯(lián)性。這在一定程度上加大了醫(yī)生為獲取經(jīng)濟(jì)效益，針對特殊患者（如住院天數(shù)較長、預(yù)測治療費用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的患者）不走DRGs途徑付費，或選擇性接受患者或誘導(dǎo)患者過度消費的可能，這與DRGs付費實施的初衷相背離。

1.3醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)力度不足

DRGs付費實施質(zhì)量與醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)信息化建設(shè)水平存在密切關(guān)聯(lián)性，需依靠完善的信息系統(tǒng)提升DRGs付費分組的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，提升數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。但是，現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未建立完善的患者診斷、住院治療信息系統(tǒng)，醫(yī)院構(gòu)建的“手術(shù)字典庫”中疾病對癥操作不全面，如胃底靜脈期曲張伴出血疾病對應(yīng)的三腔二囊管壓迫止血操作。與此同時，醫(yī)院服務(wù)部門醫(yī)療基金部門存在的信息不對稱問題也將增加DRGs付費實施難度。

2 DRGs付費問題處理對策

針對DRGs付費存在的問題，僅靠醫(yī)院自身是無法得到有效處理與改善的，需要在政府、醫(yī)院等多方參與下，進(jìn)行DRGs付費制度的不斷完善，提升DRGs付費模式應(yīng)用的科學(xué)性、可行性。

就政府而言，政府首先應(yīng)加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工程投資力度，根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際需求與發(fā)展情況，制定并推行統(tǒng)一的疾病臨床分類系統(tǒng)，用以提升疾病劃分的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)DRGs分組“輕病劃重”問題的產(chǎn)生。其次，根據(jù)DRGs付費特征與應(yīng)用宗旨，進(jìn)行醫(yī)生薪酬制度的深化改革，實現(xiàn)二者目標(biāo)的相統(tǒng)一，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員在DRGs付費實施中主觀能動性的提升。此外，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)DRGs付費模式應(yīng)用過程中不合理行為的監(jiān)督與管控，通過制定懲罰制度與處罰條例，用以規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為。

就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，首先需要構(gòu)建高素質(zhì)、高水平的DRGs付費管理人才隊伍，加強(qiáng)對DRGs付費內(nèi)涵、目標(biāo)、操作流程等認(rèn)知與掌握，提升DRGs專業(yè)病案管理工作人員勝任力，保證DRGs編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性與全面性，推動DRGs付費的順利實施。其次，提升信息化水平，構(gòu)建完善、科學(xué)的信息系統(tǒng)，包括疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)編碼庫、疾病診斷手術(shù)、操作信息庫、患者住院管理信息系統(tǒng)等，用以加強(qiáng)醫(yī)院病案管理能力，促進(jìn)各部門之間信息的有效共享。此外，針對特殊疾病構(gòu)建疾病雙補(bǔ)償機(jī)制，對醫(yī)院成本投入進(jìn)行補(bǔ)償，對患者超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費用進(jìn)行補(bǔ)償，用以緩解病患看病難問題，減少醫(yī)患糾紛事故的產(chǎn)生。

總而言之，付費方式作為付費制度的核心內(nèi)容，對醫(yī)療保險費用的科學(xué)管控以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的提升存在直接影響作用。DRGs付費以其在醫(yī)療費用控制、醫(yī)生診療行為規(guī)范、醫(yī)院內(nèi)部管理強(qiáng)化、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化等方面存在的優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的應(yīng)用，成為新時期醫(yī)療衛(wèi)生付費制度改革的重要途徑，對促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。對此，采取行之有效措施進(jìn)行DRGs付費問題的有效處理，勢在必行。

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