注射美容致龜分枝桿菌感染一例附文獻復習

暴芳芳 孫勇虎 孫樂樂 周桂芝 劉永霞 劉 紅 張福仁

1 臨床資料

患者，女，47歲。雙側眼周散在丘疹2個月，無自覺癥狀。患者發病前半月曾在當地美容院因除皺注射肉毒桿菌毒素。發病初期眼周出現豆粒大丘疹，后逐漸增大。體格檢查：系統查體未見明顯異常。皮膚科查體：右側眼周兩個孤立黃豆大皮色丘疹，觸之較韌(圖1a)。左側眼周3個孤立丘疹，其中1個呈暗紅色，觸之較軟(圖1b)。所有皮疹均無壓痛。實驗室檢查：血常規、肝腎功能未見明顯異常。皮損病理檢查示：表皮大致正常，真皮中深層中性粒細胞、組織細胞、淋巴細胞、巨細胞浸潤。PAS染色未見菌絲孢子?？顾崛旧顾峋幮?。組織病理呈感染性肉芽腫改變(圖2)。組織塊血瓊脂平板(BA)培養7天可見菌落生長，抗酸染色示陽性桿菌(圖3)。行病理檢查同時對組織塊進行分子鑒定，與生長菌落測序結果一致，符合龜分枝桿菌序列(圖4、5)。診斷：龜分枝桿菌感染。藥物敏感性試驗結果示該菌對克拉霉素、阿米卡星敏感。治療：給予阿米卡星0.2 g，肌注，每日2次，克拉霉素500 mg，口服，每日1次，1個月后改為克拉霉素500 mg，口服，每日兩次，共治療3個月后皮損痊愈(圖1c,d)。

圖1 a、b：患者治療前左右兩側眼周呈皮色及暗紅色的豆大丘疹、結節；c、d：治療后皮損痊愈，留有部分色素沉著

2 培養及分子鑒定

將新鮮組織塊剪碎分別接種于沙氏葡萄糖瓊脂培養基(SDA)28℃和血瓊脂平板(BA)35℃進行真菌及細菌培養。 SDA和BA培養7天均可見光滑、濕潤奶油色菌落生長，取菌落涂片行抗酸染色示陽性桿菌，初步判斷為分枝桿菌，將菌落轉種于改良羅-瓊培養基(中性)，3天后可見明顯菌落生長，呈淡黃色、粗糙、菜花樣。將菌落提取DNA，應用細菌(16sRNA全長)、分枝桿菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA區域)通用引物進行PCR及測序，將測序結果在美國國立生物技術信息中心數據庫NCBI 中進行比對，結果與龜分枝桿菌符合。

3 藥敏試驗

應用K-B紙片瓊脂擴散法對分離菌株進行體外藥物敏感性試驗。藥物種類包括多西環素、克拉霉素、阿米卡星、環丙沙星中介，亞胺培南、復方新諾明、左氧氟沙星和利福平。培養基為哥倫比亞血瓊脂培養基，配置菌懸液濃度為0.5麥氏單位濁度，均勻涂布于血平板，將藥物紙片置于平板中心，置于35℃溫箱，72小時觀察結果。根據不同抗生素抑菌直徑的大小確定敏感、中介和耐藥，結果示該菌對克拉霉素、阿米卡星敏感，環丙沙星中介，亞胺培南、復方新諾明、多西環素、左氧氟沙星和利福平耐藥。

圖2 表皮大致正常，真皮中深層中性粒細胞、組織細胞、淋巴細胞、巨細胞浸潤(HE,a:×100;b:×400)圖3 a:血瓊脂平板(BA)細菌培養7天可見光滑、濕潤奶油色菌落生長；b：抗酸染色示陽性桿菌(×1000)

圖4 菌落提取DNA進行Sanger測序峰圖

4 討論

非典型分枝桿菌(Non tuberculous Mycobacterium,NTM)是除結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌之外的其他分枝桿菌，包括偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、鳥分枝桿菌等[1]。龜分枝桿菌由Freidmann于1903年從龜甲中分離出，此菌是一種環境腐生菌，可廣泛存在于土壤、灰塵、供水系統等，人類感染大多系醫療器械消毒不嚴。上世紀七十年代起國外出現龜分枝桿菌感染病例報道，多為經手術或注射等創傷感染，包括肺部、皮膚、皮下組織等[2，3]。國內最早關于龜分枝桿菌感染的病例為1985年梅建等報道的肺部感染一例[4，5]，此后陸續有臨床感染病例報道，如張忠奎等[6]報道外傷導致的下肢皮膚結節、潰瘍最終鑒定為龜分枝桿菌感染，柳青等[7]報道一例患者血液中分離出龜分枝桿菌。近年來由于美容行業的發展，注射美容、填充吸脂術等廣泛應用，隨之而來的感染病例也逐年增多，多見于整形外科報道。國外見紋身、皮下注射填充物后龜分枝桿菌感染的報道[8，9]。國內學者陳帥[10]、岳江濤[11]等曾報道面部溶脂針注射后非典型分枝桿菌感染的病例，但均未將致病菌鑒定到種[10，11]。金彥等[12]曾報道2例分別由面部注射術后引起的感染，菌種鑒定為膿腫分枝桿菌。面部注射肉毒素致龜分枝桿菌感染國內鮮有報道。

圖5 測序結果在NCBI 數據庫中進行比對，結果與龜分枝桿菌符合率100%

此菌感染的臨床表現多樣，通常在接種1～2個月出現，早期表現為無自覺癥狀的紅斑、丘疹、皮下結節，隨著時間遷移會出現波動及潰瘍或形成竇道，有時皮損形態、分布與孢子絲菌病類似從而易導致誤診，免疫抑制患者甚至可出現全身播散性感染。因此在對常規治療抵抗或呈現“冷”膿腫的患者應仔細追問病史如有無外傷史、注射史等并考慮此類菌的感染。治療可根據培養菌株的藥敏實驗結果進行相應系統用藥并可配合局部手術切除，目前幾乎所有龜分枝桿菌對克拉霉素敏感，治療時間需3～6個月或更長時間[13]。

由于此類感染在臨床相對少見，因此臨床醫生對此類感染警覺性不高，加上對實驗室檢查重視不夠易導致誤診。隨著分子生物學技術的發展，應用病原微生物基因組某區域的特異性DNA片段，通過PCR及測序技術能快速、準確將病原菌鑒定至種水平，可作為臨床輔助檢查的重要手段。由于皮膚感染的臨床表現多樣，憑肉眼觀察往往無法判定感染病原菌類型，因此對感染性皮損進行真菌(ITS區域)、細菌(16sRNA全長)、分枝桿菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA區域)等多種微生物檢測有利于快速、準確、全面尋找病因，避免誤診漏診。