重癥監護室過渡期護理服務清單的構建研究*

韋秀霞 ，莊一渝 ，張秀偉 ，蔣洪霞 ，徐雯 ，李青荷

（1東南大學醫學院附屬鹽城醫院護理部，江蘇鹽城，224005；2浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州，310000；3湖州師范學院護理學院，313000；4東南大學醫學院附屬鹽城醫院ICU，江蘇鹽城，224005）

“ICU過渡期護理模式”（ICU transitional care model，ICUTCM）是指為保證患者從重癥監護室（intensive care unit，ICU）轉到其他護理單元的過程中獲得最佳的連續性，由ICU聯絡團隊為主導，其他科室醫務人員共同參與［1-2］，以減少ICU與普通病房護理差異的一種護理模式。西方國家通過實施ICU過渡期護理，明顯降低了ICU轉出患者的病死率，重返ICU率，不良事件發生率［3-4］，縮短了住院時間，減少了患者從ICU轉出到病房的時間，增加了ICU的床位利用率［5］；同時為ICU轉出患者及家屬及時提供了情感支持［6］，提高了患者及家屬的滿意度，間接改善了ICU轉出患者及家屬的長期結局。ICU過渡期護理模式的開展與效果評價是近年來西方國家重癥醫學界研究的熱點，然而對于我國，尚缺少立足于本國基本國情而確立的ICU過渡期護理服務及如何開展ICU過渡期護理模式的研究，由于臨床中尚未形成規范化的ICU過渡期護理服務，因此ICU過渡期護理服務質量參差不齊，極大影響了ICU過渡期護理服務質量。本研究在借鑒國外ICU過渡期護理理論框架基礎上編制了ICU過渡期護理服務清單，以期為臨床開展ICU過渡期護理服務提供指引，現報道如下。

1 ICU過渡期護理服務清單編制的理論依據

本研究首先通過文獻分析法了解西方已開展的ICU過渡期護理模式、服務內容、服務時間、實踐效果評價與國內開展過渡期護理模式的現狀與發展趨勢［1-2，7-9］，并在此基礎上建立本護理服務清單的理論基礎。澳大利亞學者 HAGGSTROM［9］于2014年提出的ICU過渡期護理“安全、鼓勵、合作（Secure， Encourage，Collaborate， SEC）”模式，包括三個主題：①安全，即確保患者在ICU轉出前、轉出中、轉出后的安全，減少不良事件的發生；②鼓勵，給予患者與家屬支持、鼓勵、希望；③合作，即不同部門之間的合作與交流。在以往研究［1-2，5-8］基礎上整理出ICU過渡期護理服務內容理論假設，包括4個維度:高級護理實踐、溝通與協調、教育與支持、研究，各個維度通過一系列措施實現各維度的目標［9］。本研究結合臨床實際狀況，主要基于評估、協調、教育與心理支持，并從不同時間段設計ICU過渡期護理服務清單。

2 研究方法

2.1 ICU過渡期護理服務清單編制小組的成立

成立編制小組，成員7名。職稱：副高及以上5名，中級2名；學歷：博士生1名，碩士3名，本科3名；專業領域：ICU臨床護理3名，護理管理3名，護理理論研究1名。編制小組的主要任務是根據專家納入標準確立專家庫成員，編制專家咨詢問卷，并對專家咨詢結果進行整理、分析與討論。

2.2 初步編制ICU過渡期護理服務清單

3名訪談者運用質性研究方法中的焦點小組訪談法訪談兩組ICU護士共計14名與1組普通病房護士6名，運用個人深入訪談法對12名ICU轉出患者及12名患者家屬進行訪談。所有訪談小組成員（3名）均來自浙江省某家三級甲等醫院。訪談前做好充分準備，包括訪談對象的抽樣、訪談技巧的培訓、訪談提綱及訪談計劃的制訂。訪談中采用半結構式訪談，訪談內容圍繞ICU轉出前、轉出中、轉出后涉及哪些環節，這4類群體需要提供哪些幫助等問題展開，從而呈現出ICU過渡期護理服務清單的具體內容；訪談中采用觀察記錄法來收集資料。訪談后采用內容分析法對資料進行整理與分析，并與研究小組討論。最終形成ICU過渡期護理服務清單初稿，包括4個維度：評估（11個條目）、協調（5 個條目）、教育（20 個條目）、心理干預（4個條目），共40個條目，分布于轉出前、轉出中、轉出后3個時間節點。

2.3 德爾菲專家咨詢法修訂并完善ICU過渡期護理服務清單

2.3.1 專家咨詢納入標準 在專家咨詢階段首先根據研究目的制訂專家咨詢納入標準：①三級甲等醫院工作；②主管護師及以上職稱；③從事ICU與經常接收ICU轉出患者科室的臨床護理、護理管理、護理科研方面的人員；④工作年限10年以上；⑤能夠從不同的判斷視角提供全面意見的專家。遵循知情同意和自愿的原則，最終共選入22名專家。專業領域：重癥臨床護理8名（占36.36%），重癥護理管理12名（占54.55%），護理科研2名（占9.09%）。 工作年限：10～20年7 名（占31.82%），21～30年13名（占 59.09%），＞30年 2名（占 9.09%）。職稱：正高 2名（占 9.09%），副高 9名（占 40.91%），中級11名（占 50.00%）。 學歷：碩士 2名（占9.09%），本科20名（占90.91%）。

2.3.2 專家咨詢的方法 本研究通過電子郵件方式進行專家咨詢，兩輪專家咨詢間隔時間2周。問卷分為三大部分，第一部分介紹本次調查的目的及相關指導語，第二部分為基本資料的收集，第三部分為ICU過渡期護理服務清單項目調查。問卷的主體（清單條目的必要性）：從此項服務開展的必要性，醫院現有技術的可行性和人力資源條件的可行性3方面進行，采用Likert 5級評分法，1=完全沒有必要/完全不可行，2=必要性很小/可行性很小，3=介于之間，4=有必要性/有可行性，5=很有必要/完全可行；若有增加項目寫在相應欄內，并說明理由。

2.3.2.1 第一輪專家咨詢 根據第一輪專家咨詢意見，課題組進行了討論與修訂。刪除4個條目：轉出前“康復師進行康復鍛煉宣教”，轉出后“ICU聯絡護士評估患者運動與康復鍛煉的實施”“ICU聯絡護士對病房護士進行鎮靜藥物使用指導”“病房護士人力資源不足時，ICU聯絡護士進行人力資源調配”；增加3個條目：轉出前“ICU聯絡護士評估患者的腸內營養情況”與“ICU聯絡護士向患者及家屬宣教從ICU轉入病房的流程”，轉出后“ICU聯絡護士評估病房護士需求”；修改2個條目：轉出前“ICU聯絡護士評估高危導管風險（包括氣切套管、特殊胃管等）”改為“ICU聯絡護士評估患者轉出潛在的高風險（如氣切套管、特殊胃管等高危導管的意外拔管、誤吸等）”“ICU聯絡護士評估患者及家屬的需求”改為“ICU聯絡護士評估患者及家屬心理狀態及各方面需求”，第一輪專家咨詢結束后問卷共保留39個條目。

2.3.2.2 第二輪專家咨詢 在第一輪專家咨詢基礎上進行第二輪專家咨詢，刪除了轉出過程中“適合轉出ICU但家屬卻不同意轉出的協調”，修改了轉出前“ICU聯絡護士評估患者的腸內營養狀況”，改為 “ICU聯絡護士評估患者的腸內營養喂養情況”。兩輪專家咨詢后問卷共有38個條目，其中轉出前19個條目、轉出中2個條目、轉出后17個條目，具體為評估12個條目、協調3個條目、教育19個條目、心理干預4個條目。

2.4 統計學方法

數據應用SPSS21.0統計軟件進行統計分析。專家咨詢：①專家積極性系數表明專家對本研究的關心與合作程度，用提供有效咨詢結果的專家數與參與問卷調查的全部專家數之比表示，70%以上表示很好的參與度［10］。②專家權威性由專家自身的學術造詣、判斷依據、熟悉程度三個影響因素決定，一般認為專家咨詢的積極系數≥0.7為可接受程度［11］。③專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性評分（±S）進行評價，采用 Likert 5級評分法，評分越高代表對應的條目重要性越高。④專家咨詢的協調程度采用變異系數（coefficient of variation，CV）表示，CV≤0.25表明專家意見一致性良好［11］。

3 結果

3.1 專家咨詢的積極系數

第一輪專家咨詢共發放專家咨詢問卷24份，回收有效問卷22份，專家積極性系數為91.67%；第二輪專家咨詢發放22份，回收有效問卷22份，專家積極性系數為100.00%。兩輪專家咨詢積極性系數均值為95.84%，表明專家參與本研究的積極性高。

3.2 專家咨詢的權威程度

兩輪專家自身學術造詣系數均為0.78，判斷依據系數均為0.87，熟悉程度系數均為0.73，權威程度系數均為0.79，表明專家對ICU過渡期護理服務清單熟悉，對各條目的判斷較科學，權威程度較高，結果可信。

3.3 專家咨詢的協調程度

兩輪咨詢中，除了專家建議刪除的條目，其余各條目的協調程度的CV分別為0.06～0.29與0～0.22（第二輪各條目的變異系數見表1），說明通過兩輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對項目指標認可的一致程度高。

3.4 專家咨詢的集中程度

第一輪咨詢各條目的重要性均數為2.86～4.68，標準差為0.52～1.41；第二輪咨詢各條目的重要性均數為 4.00～5.00，標準差為 0.00～1.14（第二輪清單各條目的重要性賦值與變異系數見表1），表明ICU過渡期護理服務專家咨詢結果集中程度較好。

表1 第二輪專家咨詢ICU過渡期護理服務清單各條目的重要性賦值與變異系數

4 討論

4.1 咨詢專家的代表性及咨詢結果的可靠性分析

本研究中咨詢專家代表性較好，專業理論知識及臨床實踐經驗豐富。所選專家均來自三級甲等醫院，高級職稱占50.00%，專家來自重癥臨床護理與管理、經常接收ICU轉出患者的專科護理與管理等領域，說明所選專家具有良好的學科代表性。

本研究專家人數22名，符合Delphi咨詢的一般專家人數要求。第一輪專家咨詢的有效問卷回收率為91.67%，第二輪為100.00%，說明本研究的專家積極性高，表示專家對本研究的高度支持與配合。兩輪專家咨詢的權威系數均為0.79，說明本研究具有良好的權威性，保證了專家咨詢結果的可靠性。專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性賦值表示，第一輪專家咨詢的重要性均數為2.86～4.68，第二輪重要性均數明顯提高為4.00～5.00，表明專家咨詢結果集中程度較好。兩輪專家咨詢的協調程度的CV分別為0.06～0.29與0.00～0.22，第二輪的CV值較第一輪低，且低于臨界值0.25，說明經過第二輪專家咨詢后專家的意見趨于一致，咨詢結果可靠。

4.2 ICU過渡期護理服務清單構建的重要性及意義

目前，ICU過渡期護理雖已引起了國內護理管理者的重視，但其具體服務內容、如何開展尚未給出具體指導。相對于國外ICU過渡期護理，國內已開展的模式較單一，護理服務人群局限，如對顱腦外傷、COPD、兒童等的一些小樣本研究。同時，對于參與ICU轉出過程的ICU護士、病房護士、ICU轉出患者及家屬的護理指引還缺乏研究，故亟需開展具體如何開展ICU過渡護理指引的研究。本研究通過文獻分析法梳理出ICU過渡期護理相關理論框架，在此基礎上再通過對ICU轉出過程中的人群進行訪談，構建出本土化的ICU過渡期護理服務清單維度與條目池［12］，在訪談過程中轉出前、轉出中、轉出后三個時間節點逐漸清晰，并在此基礎上構建了清單，包括評估、協調、教育、心理干預4個維度，共38個條目，其中轉出前19個條目，轉出中2個條目，轉出后17個條目，對清單的具體內容在什么時間進行指導均進行了描述。清單的構建便于將ICU過渡期護理實施過程中的每一個細節精細化，加強ICU護士對ICU過渡期護理服務的認知，促使醫護人員圍繞ICU過渡期護理的一系列措施展開相關醫療行為。另外，清單的使用可以作為提醒工具幫助ICU聯絡護士完成各項服務，在不斷進行清單核查過程中，使整個ICU轉運團隊行為不知不覺發生了變化，提高了ICU過渡期護理模式各項服務落實的依從性，從而提高了整體轉運效率。

4.3 ICU過渡期護理服務清單具有實用性

本研究通過文獻分析明確了ICU過渡期護理服務內容包括［2］：高級護理實踐、溝通與協調、教育與支持、研究4個維度及相應護理措施，而本研究的維度只包括評估、協調、教育、心理干預4個維度。文獻中的高級護理實踐維度［2］主要是指過渡護理團隊成員參與計劃轉出患者的每日床邊查房，評估患者轉出ICU的合適性與及時性；在隨訪過程中，根據患者的身心狀況、病情的復雜程度、對目前治療的反應制定隨訪時間與隨訪頻率；全院重患者病情惡化前的干預、搶救患者的現場救護等。研究維度是指ICU聯絡護士對ICU患者的相關數據進行收集與分析，參加持續質量改進活動以促進ICU過渡期護理的發展［2］。這兩個維度是ICU聯絡護士的重要工作，對我國的ICU過渡期護理同樣適用。然而，本研究的主要目的是構建ICU過渡期護理服務清單，清單又名檢查單、核查表等。WHO將清單定義為：輔助臨床醫務人員將目前最佳的科研證據應用于實踐的工具，它能聚焦于一項臨床問題，將公認證據中最核心的措施轉化為有序、可操作、簡潔明確的核查條目以顯著規范診療行為。因此，小組成員只確定了評估、協調、教育與心理干預作為ICU過渡期護理服務清單的核查項目，高級護理實踐與研究不作為本次清單核查范圍，但未來將嘗試對相關內容進行探討。

其中評估維度，包括轉出前與轉出后各6個條目。ICU患者即使符合ICU轉出指征，其對護理的需求仍高于一般患者，在ICU過渡期間存在許多潛在風險，因此需要具有專職的ICU聯絡護士在患者轉出前、轉出后對患者與家屬的生理心理狀況、潛在風險等進行充分的評估，希望通過評估盡早識別或及時降低潛在風險，以保證患者從ICU安全、順利過渡至普通病房。協調維度在轉出前、轉出中、轉出后三個階段各有1個條目。ICU轉運是一個團隊共同協作的過程，ICU聯絡護士在轉出前與科室協調好床位，在轉出過程中協調每位患者的轉出時間與順序，可以明顯縮短ICU患者轉科時間；另外，在轉出后根據ICU與病房之間的信息進行定期反饋，為ICU與病房搭建了有效的溝通平臺，促進了不同部門之間的合作。教育維度包括轉出前10個條目，轉出中1個條目，轉出后8個條目。在轉出前與轉出后階段，對患者與家屬進行轉出流程、ICU重返原因、ICU后綜合征、控制感染與疼痛、預警指征等相關知識進行宣教，將患者及家屬在ICU過渡期間可能遇到的問題進行不同時間段的宣教，不僅可以應對人類短時間容易忘記的特點，不斷加深患者與家屬對宣教內容的記憶［13］，提高宣教的有效率；還可以滿足患者與家屬了解ICU過渡期相關知識的需求，讓其做好充分的心理準備與知識準備，有助于緩解ICU過渡期間的焦慮、抑郁等不良情緒。另外，在轉運前ICU聯絡護士對ICU護士宣教ICU與病房交接注意事項，在轉出過程中對轉運團隊中的護工宣教轉運相關注意事項，在轉出后對病房護士進行重癥患者的氣道、ICU后綜合征、監護技術、轉運交接重點等方面的宣教，可以滿足ICU轉運團隊成員與病房護士對重癥患者轉運與護理重點的需求，以促進不同護理單元醫務工作者間的交流，保證ICU轉出患者的安全交接與重癥護理的連續性。研究顯示，ICU轉出患者與家屬的ICU后綜合征發生率為8%～74%［14］，ICU過渡期間的連續護理與心理干預是住院期間的主要干預措施。在轉出前、轉出后對存在“害怕、焦慮、有壓力”等心理問題的患者及家屬及時溝通、交流，了解他們的需求及疑惑并進行解答，給予心理支持。同時，鼓勵患者及家屬主動參與轉運及后期康復計劃的制訂，大大緩解了患者及家屬的焦慮壓力等癥狀。對于嚴重ICU后綜合征的患者及家屬還需邀請精神衛生科的醫生盡早進行心理干預，幫助其樹立健康恢復信心。因此，清單在轉出前與轉出后均分別設立了2個心理干預條目。綜上所述本研究采用的四個維度，其核查條目清晰，有利于使用者有效落實各項服務，實用性強。

4.4 本研究不足之處

本研究還存在不足之處：①本研究中的焦點小組訪談中沒有納入醫生與護理管理者，因而會缺乏管理層面的相關內容，有待進一步補充；②焦點小組訪談的對象均來自同一家三級甲等醫院，眾所周知，不同層次或地區醫院的制度與需求可能存在差異，清單的可推廣性仍然需要進一步驗證。

5 結論

本研究通過文獻分析、質性訪談和專家咨詢等方法編制了ICU過渡期護理服務清單，經統計分析專家咨詢結果可靠，專家的積極程度、權威程度、集中程度與協調程度均較高，能夠科學、合理地反映ICU過渡期護理服務指引。本研究中清單的構建可為臨床上科學規范化開展ICU過渡期護理服務提供科學指引，有效解決ICU聯絡護士日常工作“習慣使然”和“過于自信”的弊端，有利于ICU聯絡護士更加規范、有針對性地開展ICU過渡期護理工作，促進國內ICU過渡期護理標準化、規范化的發展。