乳腺癌患者PICC置管側上肢自我感覺癥狀分布特點及癥狀群研究*

陳玲，王黎，李新萍，張靜，張明帥

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院護理部，新疆烏魯木齊，830011）

近年來女性乳腺癌的發病率普遍呈上升趨勢，乳腺癌已位居全球女性癌癥發病的首位。據統計［1］，在我國女性乳腺癌發病率已躍居女性第1位最常見的惡性腫瘤。以手術為主的綜合治療包括化療、放療等是目前乳腺癌最主要的治療手段。化療已被眾多臨床試驗證實可顯著降低乳腺癌局部復發率、遠處轉移率、死亡率。但由于化療藥物刺激性強，在臨床使用中常出現靜脈炎、局部組織壞死等反應，臨床安全性較差。經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC） 可有效提高化療安全性［2］，但是也會給患者帶來不舒適的癥狀體驗，如置管側上肢出現麻木、腫脹、僵硬等一系列感覺癥狀，并且這些癥狀通常不是單一發生的，而是有多個癥狀伴隨，以“癥狀群”［3-4］的形式存在。乳腺癌的化療周期一般為4～8個周期，有時甚至更長，這些癥狀給患者的身心造成嚴重傷害，導致其生活質量下降。因此，本研究通過探討乳腺癌患者PICC置管術后上肢自我感覺癥狀分布特點和癥狀群，旨在為患者癥狀管理和干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2017年6月至2018年12月在本院乳腺外科住院確診為乳腺癌且需行化療的患者為研究對象。納入標準：①確診為乳腺癌并且行PICC置管術；②年齡≥18歲；③知情同意，置管期間完成制訂的化療方案。排除標準：①置管側上肢有過手術史、受傷史；②合并其他嚴重疾病，如嚴重的心力衰竭、腎衰竭等；③認知和溝通功能障礙；④置管期間出現相關并發癥需拔除導管。本研究中探索性因子分析，樣本數最好為變量數的10倍以上，并且大于100［5］。本研究變量數涉及一般資料變量6個和7個癥狀條目，估算樣本為130例，考慮20%的無效率，最終估算樣本至少為156例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 調查表自行設計，內容包括患者年齡、文化程度、婚姻、腫瘤分期，手術方式和PICC置管時間等。

1.2.2 上肢自我感覺癥狀 參照中文版安德森癥狀調查量表 （MD anderson symptom inventory，MDASIC）［6］，自行設計 PICC置管側上肢自我感覺癥狀調查表，調查表包含7個上肢癥狀：穿刺點疼痛感、穿刺點瘙癢感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢腫脹感，肩關節活動障礙。 每個癥狀以問句形式進行調查，如“您的置管側上肢是否有上肢腫脹感?”以“是”和“否”作答，“是”計 1分，“否”計0分。 用專家內容效度（CVI）對調查表進行效度評定。邀請護理專家3名對每個條目從“非常不相關、不相關、相關、非常相關”4個等級進行測評，分別賦值1、2、3、4分。結果顯示CVI值為0.840，具有較好的內容效度。

1.3 資料收集方法

調查時間分別在PICC置管術后3個月內、3～個月及5～7個月，由具有一定臨床護理經驗并且經過PICC相關資質培訓的護理人員采用統一的調查表進行調查。調查中通過一對一詢問的形式收集資料，同時結合現場調查、電話隨訪等多種形式，確保收集資料的完整性和可靠性。本調查在患者PICC置管術后3個月內發放120份問卷，回收118份有效問卷，有效回收率98.33%；3～個月發放118份問卷，回收112份有效問卷，有效回收率94.91%；5～7個月放116份問卷，回收116份有效問卷，有效回收率100.00%。無效問卷均因患者為少數民族患者，因理解有誤使問卷回答錯誤導致問卷無效。

1.4 統計學方法

所得的數據資料使用EpiData3.2錄入，采用SPSS l8.0軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分比描述，不同時間點測量結果的比較采用重復測量方差分析，采用Bonferroni法進一步兩兩比較，檢驗水準為α=0.05/n。癥狀群分析采用探索性因子分析，采用方差最大化正交旋轉簡化因子結構，提取特征根>1、因子載荷>0.4作為公因子。

2 結果

2.1 患者一般資料情況

符合納入標準共346例患者，均為女性，年齡24～63 歲，平均（49.86±14.23）歲；小學及以下 110例，初中116例，高中/中專90例，大學及以上30例；未婚6例，已婚328例，離異或喪偶12例；家庭居住地為城市145例，鄉鎮或農村201例；置管時間 3個月 118例，3～個月 112例，5～7個月 116例；改良根治術198例，單純切除+前哨淋巴結活檢術66例，保乳手術82例；乳腺癌分期標準［7］分為：I期38例，Ⅱ期221例，Ⅲ期87例。

2.2 乳腺癌患者PICC置管術后患側上肢自我感覺癥狀及其時間變化趨勢

患者術后患側上肢出現一系列的癥狀中發生率最高的3個癥狀是穿刺點瘙癢感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺點疼痛感 71例（20.5%）。乳腺癌患者PICC置管術后患側上肢自我感覺癥狀及其時間變化趨勢見表1。從表1可見，在不同時間點穿刺點疼痛感發生率、穿刺點瘙癢感發生率、上肢麻木感發生率、上肢僵硬感發生率、肩關節活動障礙發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.001），其中穿刺點疼痛在術后 3個月內發生率最高，其分別與3～個月和5～7個月發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.017）；穿刺點瘙癢感、上肢麻木感、上肢僵硬感、肩關節活動障礙在術后5～7個月內發生率最高，其分別與3個月和3～個月發生率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.017）。上肢沉重感、腫脹感術后不同時間段發生率比較，差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。

2.3 乳腺癌患者PICC置管術后患側上肢自我感覺癥狀群情況

Bartlett檢驗和KMO球形檢驗得出，Bartlett球形檢驗P=0.000，KMO=0.870說明適合做因子分析。提取特征值>1.0的3個因子、因子載荷>0.4的癥狀納入癥狀群（見表2），占總變異的66.81%。根據各癥狀群的組成，將其分別命名，因子1為穿刺點相關癥狀群（穿刺點疼痛感、穿刺點瘙癢感），因子2為血管回流障礙相關癥狀群（上肢沉重感、上肢腫脹感），因子3為神經感覺相關癥狀群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關節活動障礙）。

表1 乳腺癌患者PICC置管術后患側上肢自我感覺癥狀及其術后時間變化趨勢 n/%

表2 各癥狀因子載荷矩陣

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢且隨著乳腺癌早期診斷、早期手術的廣泛開展，以及術后靶向化療，其生存率逐年提高。乳腺癌對患者生活、情感、精神等功能障礙加重了患者的抑郁、焦慮、恐懼等負性情緒。由于乳腺癌患者4～8個化療周期不等，這就意味著患者可能長期帶管生活，PICC長期留置會給患者生活帶來不便，這些都會產生負性情緒，患者會出現焦慮、不安、抑郁等從而影響患者的生活質量［8］。本研究發現，患者PICC術后患側上肢可出現一系列的癥狀，如穿刺點疼痛感、穿刺點瘙癢感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢腫脹感，肩關節活動障礙，其中發生率最高的3個癥狀是穿刺點瘙癢感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺點疼痛感71例（20.5%）。本研究通過探索性因子分析發現，乳腺癌術后PICC置管后存在3個獨立的癥狀群，分別為穿刺點相關癥狀群（穿刺點疼痛感、穿刺點瘙癢感），血管回流障礙相關癥狀群（上肢沉重感、上肢腫脹感），神經感覺相關癥狀群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關節活動障礙）。

3.1 穿刺點相關癥狀群

本結果顯示，穿刺點相關癥狀群為穿刺點疼痛感、穿刺點瘙癢感，其中穿刺點疼痛感在術后3個月內發生率最高（27.1%），穿刺點瘙癢感在術后5～7個月時發生率最高（36.2%）。隨著時間的推移，患者對置管的適應性增加，其穿刺點疼痛癥狀的發生率也逐漸下降，但是穿刺點瘙癢的癥狀隨著時間的延長而增加，這與穿刺點置管及各種輔料的化學性刺激及穿刺點感染有一定的關系。這提示要密切關注患者的穿刺部位是否發生紅腫，同時及時更換敷料及消毒材料［9-10］。

3.2 血管回流障礙相關癥狀群

本結果顯示，上肢沉重感、上肢腫脹感在術后5～7個月發生率最高，術后不同時間段發生率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。這兩個癥狀與術后靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢有關，而血液回流障礙和流速緩慢導致的上肢腫脹是常見的遠期并發癥。一方面因為患者對置管側的上肢活動存在恐懼，怕過多運動會使導管移位、折斷、脫出，因而不敢運動，導致靜脈回流緩慢。隨著導管留置時間的延長，PICC血栓的發生風險會增加［11-13］。置入的導管導致所在的靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢，增加靜脈血栓的發生，血栓發生造成上肢腫脹感和沉重感。因此，要做好健康教育，使患者明白PICC置管后不影響穿刺側手臂的正常活動，可以做一般家務和適量的運動，如彎曲和伸展及握拳活動等，以增加血液循環，預防并發癥的發生，同時要積極鼓勵患者置管后及早進行規范功能鍛煉，以促進置管側上肢血液和淋巴液回流；同時注意保護患側上肢，禁止在患側上肢測血壓等操作，減少或避免患側上肢的水腫，從而減輕患側上肢沉重感和腫脹感。

3.3 神經感覺相關癥狀群

本結果顯示，穿刺點瘙癢感、上肢僵硬感、肩關節活動障礙在術后5～7個月內發生率最高，3個癥狀隨置管時間的延長，發生率逐漸升高。本組患者平均年齡為（49.86±4.23）歲，年齡普遍偏大。由于老年患者的皮膚比年輕人干燥，干燥皮膚易發生過敏，又因為老年患者的表皮屏障再生速度慢，隨著置管時間的延長更易出現置管后皮膚過敏。隨著置管時間的延長，靜脈管腔狹窄血液回流障礙和流速緩慢將逐漸加重，其導致的上肢僵硬感、肩關節活動障礙發生率也將逐漸升高，同時隨著置管時間的延長，患者隨之而來的負性情緒增加，伴隨而來的鍛煉依從性下降，將導致上肢僵硬感、肩關節活動障礙程度的增加。因此，應鼓勵患者及早進行鍛煉，以促進患側上肢血液回流。研究結果顯示［14］，合理運用認知-信念-行為干預中的暗示及宣泄等應對技巧，可增加患者對困境的忍耐力，滿足患者日常生活所需要的技能、癥狀管理等。因此可嘗試應用堅強概念結構中的認知調整→信念調整→行為調整對患者實施干預，幫助患者認識自己不良認知及與情緒關系，鼓勵患者根據個人愛好進行適當運動，以提高靜脈血回流速度，降低神經感覺相關癥狀群發生率。

4 結論

乳腺癌患者PICC置管術后置管側上肢會發生一系列癥狀，這些癥狀常常以“癥狀群”的形式存在。本結果表明，相關癥候群的出現與置管時間的長短有一定的關系，隨著置管時間的延長，相應癥候群會逐漸顯現如神經感覺相關癥狀群 （上肢僵硬感、上肢麻木感，肩關節活動障礙），而有的癥候群會逐漸減輕。在對PICC帶管患者實施置管護理時，應從單一的置管護理模式向癥狀及癥狀群干預模式轉變，以期達到更好的干預效果，減輕患者癥狀負擔的同時提高其生活質量。