鹽酸哌替啶在鼻內窺鏡手術中的應用價值

岳玉恒 徐定遠

摘 要 目的：探討鹽酸哌替啶在鼻內鏡手術中的價值。方法：采用前瞻性方法，將228例慢性鼻竇炎患者分為試驗組（118例，行鼻腔麻醉加術前鹽酸哌替啶注射組及對照組（110例，僅行鼻腔麻醉），對兩組患者的術中出血量、手術持續時間、術中及術后疼痛情況進行記錄并比較。結果：試驗組的術中出血量、手術持續時間與對照組比較無顯著性差異（P>0.05）；試驗組的術中及術后疼痛評分更低，與對照組比較有顯著性差異（P<0.05）。結論：術前予鹽酸哌替啶能減輕鼻竇手術患者的疼痛、提高手術安全。

關鍵詞 鹽酸哌替啶 鼻竇 手術

中圖分類號：R971.2； R762 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）05-0028-03

The value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery

YUE Yuheng1*， XU Dingyuan2**（1. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Changge City， Henan Changge 461500， China； 2. Department of Otolaryngology， the Peoples Hospital of Henan Province， Zhengzhou 450003， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of pethidine hydrochloride in endoscopic sinus surgery. Methods： Two hundred and twenty-eight patients with chronic sinusitis were divided into an experimental group （118 cases， undergoing nasal anesthesia combined with preoperative pethidine hydrochloride injection） and a control group （110 cases， undergoing only nasal anesthesia） based on prospective data. The bleeding volume， duration of operation， intraoperative and postoperative pain were recorded and compared. Results： There were no significant differences in the bleeding volume and the duration of operation between the two groups （P>0.05）， but the pain scores were significantly lower in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of pethidine hydrochloride before paranasal sinus surgery can relieve pain and improve safety in the operation of patients.

KEY WORDS pethidine hydrochloride； paranasal sinus； surgery

局部麻醉在鼻內窺鏡鼻竇手術中被廣泛應用，但目前常規的局部麻醉方法存在麻醉不徹底、患者舒適性較差等問題，因此探尋更安全、更高效的鼻內鏡手術的局部麻醉方法具有重要的臨床意義。長葛市人民醫院耳鼻喉科對2015年10月—2017年12月經治的228例慢性鼻竇炎患者給予兩種不同的局部麻醉方法，即分別給予鹽酸哌替啶術前肌注+鼻腔麻醉或單純鼻腔麻醉，對兩組麻醉患者的術中/術后疼痛情況、手術持續時間、術中出血量等數據進行比較分析，著重對鹽酸哌替啶在鼻內窺鏡手術局部麻醉中的應用價值進行探討。

1 資料和方法

1.1 納入標準

年齡在16～70歲之間、男女不限、經過嚴格的保守治療無效、無全身重大疾病且各項術前檢查均正常的患者，患者同意并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意一項即不納入研究）：精神病或老年癡呆患者，4周內進行過其他臨床試驗者，有嚴重的基礎疾病或者罹患惡性腫瘤的患者。

1.2 患者臨床資料

2015年10月—2017年12月間在長葛市人民醫院耳鼻喉科住院并接受鼻內窺鏡手術治療的228例慢性鼻竇炎患者納入研究。試驗組118例，其中男60例，女58例；年齡16～68歲，平均（41±2.2）歲；病程1～15年，平均（2.1±1.1）年。對照組110例，其中男50例，女60例；年齡20～70歲，平均（45±1.1）歲；病程2～20年，平均（1.1±0.9）年。兩組患者在性別、病程、年齡構成等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.3 麻醉方法

對照組鼻腔局部麻醉采用地卡因/腎上腺素棉片反復填塞3次（地卡因濃度：1%；腎上腺素濃度：0.1%），充分麻醉和收縮鼻腔黏膜，每次5 min，然后以利多卡因液局部注射麻醉，著重注射鉤突前緣、中鼻甲后端外側。試驗組在術前30 min給予肌肉內注射鹽酸哌替啶（1 mg/kg），其余處理方法與對照組相同。所有患者都由同一術者操作，術中局麻由手術醫師完成。所有患者術中均進行心電監護。

1.4 臨床評估指標的設定

1.4.1 術中出血量的計算

患者的出血量=負壓吸引瓶中的液體量-手術所用的液體量。

1.4.2 術中疼痛評估

由手術醫生進行主觀評估：患者無疼痛感或者僅輕微疼痛，但不影響手術進行，設定為效果滿意；患者有痛苦表情，需要反復局部黏膜及注射麻醉，設定為麻醉效果一般；患者劇烈疼痛、手術無法進行，設定為麻醉失敗。

1.4.3 手術持續時間

手術醫生在鼻腔麻醉結束后開始器械操作到鼻腔器械操作結束并開始填塞紗條的這段時間。

1.4.4 術后疼痛評估

將疼痛分為3個等級，即嚴重疼痛、一般疼痛、輕微疼痛或者無痛。所有患者均在術后第1天下午6 h進行評估打分，請患者按照自身情況，從前述的三個等級中選擇與當天的疼痛感受相符合的選項。

1.5 統計學處理

應用SPSS 10.0軟件包進行統計分析，等級和計量資料差異的比較采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組術中/術后麻醉效果、術中出血量與手術時間的比較見表1，組間比較均有顯著性差異（P<0.05，表1）。

3 討論

常規鼻腔局部麻醉一般分為兩步，即首先使用地卡因/腎上腺素棉片對鼻腔黏膜進行表面麻醉和收縮，進而以利多卡因黏膜下注射麻醉，這是目前鼻腔鼻竇手術中用的常規局麻方式。但這種局麻方法存在不少缺點，如麻醉不徹底、患者術中不適感較強等，因此朱偉等[1]認為這種局麻方法主要適用于前組鼻竇病變或病變較輕微的多組鼻竇病變，對于多組鼻竇病變或者病變范圍超過前組篩竇的病變并不十分合適。常規鼻腔局部麻醉方法操作簡單、費用也低，在很多基層醫院仍普遍應用[2]，完全廢止并不現實。為了更好地獲得臨床麻醉效果、提高患者舒適度和保障手術安全，有必要對鼻腔常規麻醉方法進行補充和改良。

鹽酸哌替啶是人工合成藥物，其作用時間維持2～4 h，鎮靜、麻醉作用相當于嗎啡1/10～1/8，具有良好的麻醉鎮痛效果，因此在普外科、骨科等臨床學科應用較廣，但鹽酸哌替啶應用于耳鼻喉領域、特別是鼻腔鼻竇手術方面的報道不多。

我們首先對兩組患者的術中麻醉滿意度進行比較，統計分析顯示試驗組術中麻醉效果明顯好于對照組（表1），這說明鹽酸哌替啶具有良好的術中鎮痛作用。除了術中麻醉滿意度，術中出血量和手術持續時間也是鼻內鏡手術中必須注意的問題，因為這兩個指標直接影響手術安全和手術質量，所以我們對兩組患者的術中出血量和手術持續時間也進行了觀察。在研究開始以前，我們預計試驗組的術中出血量和手術持續時間應低于對照組，然而最終結果與我們的預計不符。究其原因，我們推測試驗組患者手術時由于麻醉效果較好、患者較為配合，手術醫生可能為了更好地切除病灶，從而拉長手術時間、加深手術深度，這樣反而增加出血量，最終導致了兩組患者術中出血量和手術持續時間趨于一致。需要指出的是，本組患者的術中平均出血量遠小于文獻報道，如彭洪等[3]對140例鼻內鏡局麻手術中的出血量進行檢測，發現平均出血量（155.3±86.5）ml；本研究中兩組患者的術中平均出血量都在20 ml左右，與彭洪等的結果差距較大，其原因可能目前內窺鏡裝備及手術技術日益成熟，術中損傷及操作失誤很少，最終導致術中出血量較低。

鼻內鏡手術存在比較嚴重的術后疼痛與不適[4]，因此應加以重視并妥善處理。我們應用等級評估方法對患者的術后疼痛情況進行分析，結果顯示試驗組患者術后鎮痛效果明顯優于對照組，這樣的結果應該與“超前鎮痛”有關。這個概念早在20世紀初就已提出，其基本內容是術前給予一定的藥物治療以阻斷傷害性信息的產生及傳遞，從而顯著降低術中痛和預防術后痛。在本研究中， 118例患者術前注射了鹽酸哌替啶，從而有效減少神經遞質釋放、阻滯突觸后受體進而抑制了疼痛[5-6]，因此患者的術中、術后疼痛明顯比對照組輕。另外鹽酸哌替啶的不良反應較小，我們在麻醉過程中偶爾遇到患者有惡心、嘔吐情況，但暫時中斷手術并吸氧后，患者均能完全恢復。

綜上所述，鹽酸哌替啶副作用小、安全而且鎮痛效果較好，在鼻內鏡手術中有較好的臨床應用價值，值得臨床進一步實踐。

參考文獻

[1] 朱偉， 沈彤， 張旭文， 等. 內窺鏡鼻竇手術中的麻醉問題[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志， 1997， 11（3）： 130-132.

[2] 林鋒， 馬亦飛， 張惠琴. 局部麻醉與全身麻醉下行鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果對比[J]. 廣西醫學， 2016， 38（3）： 339-341.

[3] 彭洪， 尹金淑， 劉輝， 等. 鼻內窺鏡手術與麻醉選擇[J]. 耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2001， 8（5）： 270-272.

[4] 鄭瑾， 李樹華， 張良. 鼻內鏡手術術后鎮痛[J]. 中國城鄉企業衛生， 2016， 31（8）： 29-32.

[5] 張倩， 尤浩軍. “超前鎮痛”研究進展及麻醉中應用[J]. 中國疼痛醫學雜志， 2016， 22（4）： 241-244.

[6] 盧靜， 蘭志勛. 超前鎮痛機制及其臨床應用進展[J]. 實用醫院臨床雜志， 2013， 10（6）： 210-212.