小劑量瑞芬太尼對糖尿病足潰瘍清創(chuàng)換藥疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響*

陳麗瑜，劉巧玲，劉春艷，李亞麗，王 萍

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病(DM)常見并發(fā)癥，以內(nèi)科治療為主，清創(chuàng)換藥是其重要環(huán)節(jié)[1]。但清創(chuàng)換藥時紗布的粘連、壞死組織的清除和局部治療創(chuàng)面藥物的刺激，疼痛劇烈，易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加患者心腦血管意外的風(fēng)險。目前，關(guān)于DFU清創(chuàng)換藥的研究多集中于負(fù)壓封閉引流、血小板凝膠、創(chuàng)面治療藥物、新型敷料開發(fā)等方面[2]，而忽視了清創(chuàng)換藥的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)對患者的影響。本研究中將小劑量瑞芬太尼用于DFU清創(chuàng)換藥，觀察其對疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～75歲；Wagner分級為 1～2級；傷口面積不大于5 cm2；能配合完成本研究的評分量表；自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全；嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重感染；高血壓史，血壓控制不佳；體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg／m2；心率(HR)＜50次／分；24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

病例選擇與分組：選取我院2017年6月至2018年5月住院換藥的DFU患者64例。按入組先后順序隨機(jī)分為試驗組（R組）和對照組（C組），各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝32）

1.2 方法

患者清創(chuàng)換藥前 10 min吸氧（2 L／min），使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、HR、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）至換藥結(jié)束后2 h，血壓設(shè)置為每3 min測量1次。清創(chuàng)換藥前5 min，R組使用靜脈輸液泵持續(xù)靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格為每支 1 mg）0.08 μg／(kg·min)直至換藥結(jié)束，對照組靜脈注射等劑量0.9%氯化鈉注射液。清創(chuàng)換藥過程中，HR 50次／分以下視為心動過緩，靜脈注射硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020382，規(guī)格為每支 1 mL ∶0.5 mg）0.3 mg；收縮壓低于 90 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)或基礎(chǔ)值30%視為低血壓，靜脈注射鹽酸麻黃素注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格為每支 1 mL ∶30 mg）6 mg；收縮壓高于160 mmHg或基礎(chǔ)值30%視為高血壓，靜脈注射鹽酸烏拉地爾注射液（德國Takeda GmbH，進(jìn)口藥品注冊證號H20160363，規(guī)格為每支 5 mL ∶25 mg）12.5 mg；SpO2低于90%視為低氧血癥，給予面罩輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

清創(chuàng)換藥時間；患者注射藥物前（T0）、揭開紗布時（T1）、清除壞死組織時（T2）、覆蓋治療創(chuàng)面藥物時（T3）、清創(chuàng)換藥結(jié)束后 2 h（T4）的平均動脈壓（MAP）和 HR；T0～T4時點的 SpO2；采用視覺模擬評分量表（VAS）對T1～T4時點的疼痛進(jìn)行評分；采用Likert五分量表對滿意度進(jìn)行評分，其中非常滿意為5分，滿意為4分，不一定為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分，在清創(chuàng)換藥結(jié)束后2 h對清創(chuàng)換藥的滿意程度進(jìn)行評價；清創(chuàng)換藥期間心動過緩、低血壓、高血壓和低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。C組高血壓發(fā)生率高于R組[37.50% （12 ／32）比 12.50% （4 ／32）， χ2＝ 5.33， P ＝0.021＜0.05]；R 組發(fā)生 1例心動過緩，C 組未發(fā)生心動過緩，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.325，P＝0.97）；兩組均未出現(xiàn)低血壓和低氧血癥。

表2 兩組患者M(jìn)AP和HR比較（s，n＝32）

表2 兩組患者M(jìn)AP和HR比較（s，n＝32）

注：與 T0，T3，T4時點比較，aP ＜ 0.05；與 R 組同時點比較，bP ＜0.05。

指標(biāo)MAP（mmHg）T0T1T2T3T4 HR（次 ／分）組別R組C組t值P值R組C組t值P值95.3 ±8.8 94.4 ±9.4－0.452 0.654 74.1 ±7.5 73.5 ±6.4－0.977 0.335 96.6 ± 9.6 114.2 ± 11.3ab－8.508 0.000 71.5 ±8.2 92.3 ±7.9ab－ 5.595 0.000 97.8 ± 10.3 116.3 ± 12.4ab－9.308 0.000 73.4 ±8.6 94.6 ±8.6ab－6.441 0.000 94.3 ±8.2 96.2 ±8.9－0.120 0.905 69.4 ±7.4 75.5 ±7.4－ 1.012 0.104 92.2 ± 8.1 91.8 ± 8.6－0.565 0.576 72.5 ± 6.4 71.4±6.9－ 0.867 0.421

表3 兩組患者VAS評分比較（s，分，n＝32）

表3 兩組患者VAS評分比較（s，分，n＝32）

注：與 T3，T4時點比較，aP ＜0.05；與 R 組同時點比較，bP ＜0.05。

組別R組C組t值P值T1T2T3T4 2.9 ± 1.3 5.8 ± 1.4ab 6.476 0.000 3.0 ± 1.0 6.3 ± 1.2ab 8.490 0.000 2.2 ± 1.0 1.9 ± 0.6－ 0.803 0.428 2.1 ± 0.9 2.0 ± 0.7－ 0.416 0.680

表4 兩組患者滿意度比較[例（%），n＝32]

3 討論

疼痛已被美國麻醉疼痛學(xué)會列為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征[3]。疼痛的直接刺激及其所致緊張焦慮心理的間接影響，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，臨床表現(xiàn)為血壓、心率升高[4]。本研究結(jié)果顯示，DFU清創(chuàng)換藥時疼痛明顯，并誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，而血流動力學(xué)的劇烈波動無疑會增加心腦血管意外的發(fā)病率，因此，DFU患者清創(chuàng)換藥期間，疼痛及應(yīng)激反應(yīng)對患者的影響應(yīng)引起重視[5]。

瑞芬太尼為超短效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，兼具鎮(zhèn)靜作用，起效和代謝迅速，適合于無痛人流術(shù)和無痛結(jié)腸鏡檢查等簡單、短時間的手術(shù)[6]。其代謝主要通過血漿和組織中的非特異性酯酶水解，不受年齡和體質(zhì)量的影響，特別適用于老年人的膀胱鏡檢查[7]。柴林等[8]發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼可抑制老年患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿兒茶酚胺水平，使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查，可抑制應(yīng)激激素釋放，避免應(yīng)激反應(yīng)激活[9]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼可減輕DFU患者清創(chuàng)換藥時的疼痛，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，有利于降低DFU患者心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險。

DFU患者活動受限，自理能力下降，且多伴有不同程度的焦慮和抑郁心理，生理功能的缺失和負(fù)面的心理問題使DFU患者容易對治療失去信心，導(dǎo)致病情惡化[10]。提高DFU患者治療期間的滿意度，可使患者配合后續(xù)治療，促進(jìn)傷口愈合[11]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼能提高患者的滿意度，增強(qiáng)治療信心，提高依從性，有利于傷口愈合，但本研究中未對傷口愈合時間進(jìn)行觀察，仍需進(jìn)一步研究。

瑞芬太尼和所有阿片類藥物一樣對呼吸和循環(huán)存在不同程度影響，劑量過大時需警惕低氧血癥、低血壓和心動過緩[12]。瑞芬太尼對呼吸的影響呈劑量依賴性，與給藥速度有關(guān)，單次快速給藥容易引起低氧血癥，但緩慢靜脈滴注時，通氣量的下降會導(dǎo)致動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）上升，當(dāng)其上升至60 mmHg時，可刺激呼吸中樞，在一定程度上抵消對呼吸的影響[13]。瑞芬太尼的代謝特點，使得患者發(fā)生呼吸抑制時，呼吸在停藥或減量后3 min即可恢復(fù)正常[14]。吸氧條件下，短暫的呼吸抑制不一定引起患者缺氧，吸氧可有效降低瑞芬太尼所致低氧血癥的發(fā)生率[15]。姚崢等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)輸注丙泊酚的情況下，瑞芬太尼用于成人保留自主呼吸的參考劑量為 0.08 μg ／(kg·min)。丙泊酚為鎮(zhèn)靜性麻醉藥物，可增加瑞芬太尼呼吸抑制的發(fā)生率[17]。本研究中在未復(fù)合使用丙泊酚情況下采用此劑量，且使用靜脈輸液泵注射，使血藥濃度緩慢上升，并在給藥前5 min預(yù)先吸氧，提高肺泡內(nèi)氧濃度，延長缺氧耐受時間。結(jié)果顯示，所有患者清創(chuàng)換藥期間均未出現(xiàn)低氧血癥，提示在吸氧情況下，本研究所用瑞芬太尼不會造成患者嚴(yán)重缺氧。全身麻醉誘導(dǎo)時，瑞芬太尼可引起血壓和心率明顯下降[18]，本研究中使用瑞芬太尼僅觀察到1例心動過緩，未出現(xiàn)低血壓，可能是因為本研究中使用的劑量低于誘導(dǎo)劑量，且僅使用瑞芬太尼，而全身麻醉誘導(dǎo)時常復(fù)合其他多種麻醉藥物。

綜上所述，瑞芬太尼用于DFU清創(chuàng)換藥，可減輕疼痛，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，提高患者滿意度，推薦劑量為0.08 μg ／(kg·min)。