非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的優化治療策略

呂樹錚

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科，北京 100029）

非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）其中包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩定型心絞痛（UA），血栓的形成和動脈粥樣硬化斑塊破裂是其重要的起因。近年來，NSTE-ACS的高發病率和危害性已被清楚認識，對其正確合理的干預顯得尤為重要。2007年，美國心臟學會和歐洲心臟學會先后更新了NSTE-ACS指南（以下簡稱《指南》），該《指南》的上一次更新距今已有5年。自2002年來，ACS的研究已取得了令人矚目的進展，其涌現出許多高質量的大型隨機對照試驗。這些進展在相當程度上改變了我們對NSTE-ACS的診斷和治療策略。

1 風險評估

當遇到懷疑急性冠脈綜合征的患者時，醫生應通過風險評估（其中包括病史和胸痛特征、體檢、心電圖和心臟標記物等）回答兩個問題，首先，患者患ACS的可能性有多大；其次，患者發生不良心臟事件的風險有多大。然后再將相應的治療策略用于適宜患者。從《指南》中NSTE-ACS患者的治療流程來看，風險評估是決定后續治療策略的關鍵。最新指南除納入 TIMI、GRACE、PURSUIT風險評分外，還存在其他明顯變化，包括：明確強調了應縮短開始評估、診斷及選擇治療方式的時間；某些對ACS診治有指導意義且有助于臨床診治決策的標志物（如肌鈣蛋白、腦利鈉肽等）也出現在指南中，成為風險評估的一部分。但應該指出的是，風險評估只是臨床判斷的補充，并不能完全替代臨床判斷。

2 早期介入策略與早期保守策略的選擇

新《指南》將初始治療策略分為早期介入策略和早期保守策略（或選擇性介入策略）。在入院后應用抗缺血、抗凝、抗血小板治療的同時，是否在第一個24小時內進行冠狀動脈造影檢查是區分兩種策略的關鍵。近來研究（RITA-3、VINO、ISAR-COOL、ICTUS等）顯示，在支架時代早期介入策略能夠降低NSTE-ACS患者的長期死亡率和致殘率，然而在一些患者中，特別是低危患者中，早期保守策略能夠也顯示出一些優勢，在采用優化藥物治療穩定患者病情的同時能夠降低冠狀動脈造影率，減少醫療費用和縮短住院時間。新《指南》在此方面顯然采取了更加審慎的態度，取消了2002年《指南》中對非高危患者采用早期介入策略ⅠB級別的推薦，僅對高危NSTE-ACS患者和有頑固心絞痛、血液動力學或電活動不穩定的NSTE-ACS患者推薦采用早期介入策略，而對患NSTEACS可能性低的患者不推薦采用早期介入策略。

3 抗凝、抗血小板治療策略

新《指南》依據早期處理策略的不同，對抗凝治療進行了分別推薦。在抗凝治療中Ⅰ級推薦：需盡快在抗血小板治療的基礎上給予NSTE-ACS患者抗凝藥物。早期介入策略，應選用依諾肝素和普通肝素（證據級別A），或比伐盧定和戊糖（證據級別B）；對于早期保守策略，可選擇依諾肝素、普通肝素（證據級別A）或者戊糖（證據級別B），如果有較高的出血風險，傾向于選擇戊糖（證據級別B）。《指南》中還指出，通過SYNERGY研究的事后分析提示，依諾肝素治療組出血較多的原因是由于患者接受PCI時交叉使用了UFH。基于這一證據，從PCI前到整個PCI治療過程中應維持抗凝治療的一致性。對于抗血小板治療，新《指南》也采取了同樣的策略，將氯吡格雷和血小板糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應用和早期處理策略相連接。

新《指南》特別強調了評估出血風險的重要性，研究顯示，出血事件將會增加患者死亡率，不應一味強調抗栓治療，應注重抗栓治療的獲益和出血風險平衡后的凈臨床效益。對于少量出血，最好在不中斷積極治療前提下加以控制。發生大出血時，應停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥，除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血。

對于NSTE-ACS的治療，在遵循《指南》的同時還應注意不同患者的個體化治療，應強調急診科醫生、心內科醫生和心外科醫生的共同協作，這樣才會給NSTE-ACS患者一個優化的治療。