38例小兒遷延性腹瀉臨床分析

張 宏，姚麗萍，宋玉娥

（包頭醫學院第一附屬醫院兒科，內蒙古包頭 014010）

腹瀉病是小兒臨床常見病，而遷延性腹瀉病因復雜，且因病程較長，易伴營養不良及其他并發癥，治療較困難。筆者2006年2月～2008年12月在門診及病房診治小兒遷延性腹瀉病例38例（門診病例22例，住院病例16例）取得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例小兒遷延性腹瀉病例均符合沈曉明、王衛平主編的《兒科學》第7版遷延性腹瀉診斷標準[1]。其中，男25例，女13例；年齡＜6個月10例，6～12個月22例，13個月～2歲6例；喂養方式：母乳喂養24例，人工喂養16例；病因（或誘因）有前驅呼吸道感染病史13例（上呼吸道感染9例、下呼吸道感染4例），有前驅腸道感染病史4例（輪狀病毒腸炎2例、細菌性痢疾2例），喂養不當15例，不明原因6例；臨床表現：每日腹瀉次數在5～10次26例，每日腹瀉次數＞10次12例。大便性狀：黃色或黃綠色浠水樣便混有奶瓣36例，黃綠色黏液樣稀便2例。大便鏡檢：正常21例，脂肪球10例，白細胞1～10個/HP 7例（其中伴有紅細胞1～3個/HP 2例）。并存疾病：蛋白質-熱能營養不良5例，水、電解質紊亂13例，營養性貧血9例，維生素D缺乏性佝僂病12例，鋅缺乏癥8例；38例遷延性腹瀉病例接診前治療情況見表1。

表1 38例遷延性腹瀉病例接診前治療情況

1.2 治療方法

38例遷延性腹瀉病例采用綜合方法治療：①全部病例均做適當食物調整；每日大便次數＞10次，且大便量多的病例采用去乳糖奶粉或豆奶粉喂養，大便鏡檢脂肪球陽性病例適當限制高脂肪食物喂養，添加米湯或粥等食物。其余病例延長乳類食品（母乳、牛乳）喂養間隔，并減少每次喂乳量。②停用抗生素（除外有明確細菌感染病例）。③全部病例均同時應用黏膜保護劑及腸道微生態療法。④糾正水、電解質紊亂。⑤補充微量營養素。⑥中醫治療。

1.3 療效評價

痊愈：大便每日2～3次，性狀正常，臨床癥狀完全消失；好轉：大便次數及性狀較治療前明顯改善，但未達到發病前的大便狀況；無效：大便次數及性狀與治療前無明顯變化。

2 結果

本組患兒治療5 d后，痊愈23例，好轉10例，無效5例；治療10 d后，痊愈32例，好轉6例。

3 討論

小兒遷延性腹瀉的病因復雜，往往是原發因素和（或）繼發因素共同作用的結果，在疾病發展過程中，這些因素中某些因素和腹瀉互為因果，造成惡性循環，因此增加了臨床上遷延性腹瀉的治療難度。分析本組38例小兒遷延性腹瀉病例接診前治療失敗的原因如下：①缺少必要的飲食調整。腹瀉時應根據疾病的特殊病理生理狀況、個體消化、吸收功能進行合理的食物調整。如系母乳喂養，可適當延長哺乳間隔及每次哺乳量，人工喂養者，可適當減少乳類喂養量及次數，添加適量米湯等。上述飲食調整如不見好轉，可停母乳或牛乳（配方奶）喂養，給予去乳糖奶粉或豆奶粉喂養，因為遷延性腹瀉多伴有腸道黏膜繼發性雙糖酶缺乏（尤其是乳糖酶），導致乳糖吸收障礙，由于乳糖滯留腸道內，并被細菌分解成小分子的短鏈有機酸，腸道的滲透壓增高，形成滲透性腹瀉[2]。乳糖酶達到正常水平需數周至數月[3]，因此對遷延性腹瀉患兒暫停含乳糖食物是必要的[4]。腹瀉嚴重病例需嚴格限制飲食甚或禁食，但考慮到腸道營養需求，限制飲食或禁食不能太久，不能腸道口服營養物質的病例可考慮靜脈營養，但要注意肝功能損害的防治。本組病例接診前給予食物調整治療僅有5例，因此影響了治療效果。②抗生素使用不當。腹瀉可以造成腸道菌群失調，使正常菌群明顯減少，已被很多學者證明[5-6]。王曉明、辛素霞等對嬰兒遷延性腹瀉腸道菌群變化與病因研究表明，菌群失調已成為嬰兒遷延性腹瀉的主要病因。菌群失調既可以是原因，也可以是結果。本組病例有前驅腸道感染病史4例，大便性狀多數為水樣便，大便鏡檢白細胞1～10個/HP 7例（其中伴有紅細胞1～3個/HP 2例），一般無需用抗生素，而本組病例接診前用過抗生素治療29例（76.3%）。不合理使用抗生素可加重腸道菌群失調，有利于腸道細菌侵襲，加重腹瀉形成惡性循環。③缺乏腸黏膜修復治療。腹瀉時原發和繼發感染因素可致腸黏膜損傷，而遷延性腹瀉多易伴有營養物質攝入障礙及丟失導致營養不良，延緩黏膜修復時間，使腹瀉遷延，故遷延性腹瀉時需補充鋅、鐵、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸黏膜修復和更新，使腸道功能恢復正常。本組病例除1例曾給予短期鋅劑治療外，其余病例未進行該項治療。④缺少中醫辯證施治。中醫把小兒腹瀉分為濕熱瀉、脾胃虛寒瀉、脾虛瀉、脾腎虛寒瀉、傷食瀉，其中脾胃虛寒瀉、脾虛瀉屬遷延性腹瀉[7]，因腸功能紊亂致腹瀉遷延，西醫治療無效，須中醫調治。本組病例接診前曾給予中醫治療8例（口服參苓白術散、小兒健脾散、嬰兒素等），病情曾有改善。總之，本組病例接診前雖曾采用多種方法治療，但不全面，部分病例幾種治療方法未同步進行，影響了治療效果。

38例遷延性腹瀉病例在接診后詳細詢問病史、全面體格檢查并完善輔助檢查，了解患兒病期身體狀況，認真分析接診前治療失敗的可能因素，采用綜合方法治療，取得了較好的治療效果。因此對于遷延性腹瀉病例，應積極尋找引起病程遷延的原因，必須采取綜合治療措施，側重飲食療法和腸道正常菌群生態平衡的扶持，給予腸道黏膜修復治療，切忌濫用抗生素。

[1]沈曉明，王衛平.兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2008:250.

[2]王慕狄.兒科學[M].4版.北京:人民衛生出版社，2000:265.

[3]趙聰敏.兒童乳糖酶缺乏的臨床評價[J].第一軍醫大學學報,2000,22(6):1.

[4]李媛.不含乳糖奶粉治療遷延性腹瀉療效觀察[J].臨床醫學,2003,23(5):39.

[5]王俊俠，方鶴松.思密達治療腹瀉患兒腸道微生態學觀察[J].中國臨床藥理學雜志，1995，11(3):134-137.

[6]林小娜.頭孢克肟治療小兒細菌性腹瀉66例療效觀察[J].中國當代醫藥,2009,16(13):80.

[7]方鶴松.中西醫結合治療小兒遷延性、難治性腹瀉[J].實用兒科臨床雜志，2006，21(19):1283.