針藥合用對急性腦梗死患者的臨床療效

方美鳳， 譚 峰， 王學文

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院神經內科廣東佛山52800）

急性腦梗死具有起病急驟、進展迅猛、病勢兇險、致死率與致殘率較高、并發(fā)癥較多、易復發(fā)等特點［1-2］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展進步，急性腦梗死的救治水平顯著提升，死亡率明顯下降，但仍是全球第二大、我國第一大致死性疾病［3-4］。急性腦梗死引起神經功能缺損，導致運動、言語、吞咽等功能障礙，使患者無法生活自理，給家庭及社會帶來巨大的照顧負擔。如何有效改善急性腦梗死所致神經功能缺損是臨床醫(yī)學亟待攻克的重要課題。

現代醫(yī)學認為各種因素所致血管內皮損害、凝血功能異常，誘發(fā)機體血流動力學改變，局部血栓形成，進而引起腦血管狹窄或閉塞，是導致急性腦梗死的重要原因之一［5-7］。中醫(yī)則認為急性腦梗死與風火、痰熱、腑實、瘀血密切相關，其關鍵病機為正氣虛衰，風痰瘀互結，腦脈閉阻，神機失用［8］。本研究探討化痰通絡湯聯合醒腦開竅針法治療急性腦梗死的療效及對凝血功能的影響，以期為針藥合用方案治療急性腦梗死提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例于2016年01月至2018年03月在廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院神經內科住院的急性腦梗死患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組42例。2組各有2例脫落，最終80例患者完成本研究。其中觀察組男32例，女8例；年齡為34～83歲，平均年齡為 （61.00±13.30） 歲； 病程為 2～336 h， 平均 （73.55±79.92）h；合并高血壓27例，糖尿病10例，冠心病6例，高脂血癥13例。對照組男25例，女15例；年齡為36～85歲，平均年齡為 （62.70±11.13） 歲；病程為4～336 h，平均 （72.45±88.10）h；合并高血壓29例，糖尿病14例，冠心病6例，高脂血癥7例。2組性別、年齡、病程、既往病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)參照1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂通過的 《各類腦血管疾病診斷要點》［9］中腦梗死的診斷標準，且經顱腦CT或MRI等影像學檢查確診。②中醫(yī)參照 《中醫(yī)臨床診療指南釋義 （腦病分冊）》［10］中風-風痰阻絡證的診斷標準。即主癥為半身不遂、痰多而黏、口眼歪斜、言語謇澀、偏身麻木；次癥為伴有頭重如裹、頭暈、便秘、舌質暗淡；舌脈為舌苔薄白或白膩，脈弦滑。以上主次癥，至少含有一項，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②18歲≤年齡≤85歲；③病程≤14 d；④單側肢體偏癱；⑤生命體征平穩(wěn)，神志清楚；⑥患者或家屬知情同意。同時具備以上6項則納入本研究。

1.4 排除標準 ①伴有嚴重的心、腎、肝等重要臟器疾病者；②既往遺留肢體功能障礙者；③既往患有血液疾病、腫瘤等凝血功能異常者；④合并嚴重言語、認知及精神障礙，不能配合治療與功能檢測者；⑤拒絕接受中藥湯劑、針灸治療者。具備以上任何1項則不納入本研究。

1.5 剔除與中止標準 ①不符合本研究標準而誤入組者；②療程不足或主要資料收集不全者；③病情變化需要轉科轉院治療者；④出現嚴重不良反應需要緊急處置者；⑤受試者自由退出本次試驗者。出現以上任何1項則剔除或中止。

1.6 干預方法 根據具體病情，參照 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［11］，2組患者均給予常規(guī)基礎治療，包括抗血小板聚集、抗凝、調脂穩(wěn)斑、清除自由基、調控血壓血糖、糾正電解質紊亂、營養(yǎng)支持等。

對照組口服化痰通絡湯治療。藥物組成為法半夏9 g、白術9 g、膽南星6 g、天麻15 g、丹參10 g、川芎10 g、香附9 g、地龍10 g、酒大黃6 g，氣虛甚者加黃芪30 g、黨參10 g；血瘀甚者加桃仁、紅花各6 g；痰熱甚者加黃芩5 g、竹茹10 g；陽亢者加鉤藤、石決明各10 g；陰虛甚者加白芍、黃精各10 g。1劑／d，水煎至300 mL，分早晚2次服，每次150 mL，持續(xù)治療14 d。

觀察組在對照組基礎上加用醒腦開竅針法治療。取穴參照石學敏主編的 《針灸學》選取人中、內關 （雙側）、三陰交 （患側）、極泉 （患側）、 尺澤 （雙側）、委中 （患側）?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，使用華佗牌無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.3 mm×40 mm）針刺上述諸穴。內關直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法；人中朝鼻中隔方位斜刺0.3～0.5寸，行雀啄瀉法，以眼球濕潤為度；三陰交朝脛骨內側緣斜刺0.5～0.8寸，行提插補法，以針感傳至足尖，患肢輕微抽動為度；極泉上肢外展，直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法，以肢體抽動為度；尺澤懸肩屈肘，直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法，以針感傳至手指為度；委中左手握住踝關節(jié)抬起患肢，針尖向外15度角進針0.8～1.5寸，行提插瀉法，以下肢抽動為度。針刺過程中刺激量應循序漸進，體弱者應調整刺激量，注意觀察預防暈針等異常情況。1次／d，每次留針 30 min，持續(xù)治療14 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 神經功能評價由第三方于治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）［12］、 Fugl-Meyer量表（FMA）［13］評價患者神經功能與運動功能。以上量表均為國內外最普遍使用的神經功能量表，具有較高的信、效度［14-15］。NIHSS積分越高代表神經功能缺損越嚴重，FMA積分越高代表運動功能越接近正常［12-13］。第三方人員不清楚患者分組及治療措施等情況，且在研究前接受統(tǒng)一的量表評價培訓，以盡量保證量表評價的一致性。

1.7.2 凝血功能檢測 于治療前后分別采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，低溫下離心，分離血漿，采用日本東亞公司的CA6000全自動凝血分析儀檢測纖維蛋白原 （FIB）水平、凝血酶時間 （TT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.7.3 安全性指標 試驗過程中動態(tài)觀察受試者肝腎功能、心電圖、三大常規(guī)等指標變化，并記錄不良反應發(fā)生情況。

1.8 療效評定 參照 《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》［16］制定，即：基本治愈，減少比例≥91%；顯效，減少比例≥46%且≤90%；有效，減少比例≥18%且≤45%；無效，減少比例≤17%。總有效率＝［基本痊愈＋顯效＋有效］ ／總例數×100%。

1.9 統(tǒng)計方法 應用SPSS18.0軟件管理與分析數據。計量資料以均數±標準差 （±s）表示，2組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料與等級資料分別用頻數或百分比表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS積分比較 治療前，2組患者NIHSS積分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組患者NIHSS積分較治療前明顯降低 （P＜0.05），且治療后觀察組患者NIHSS積分明顯低于對照組 （P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后NIHSS積分比較 （n＝40，±s）

表1 2組治療前后NIHSS積分比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

組別 NIHSS積分治療前 治療后觀察組 7.45±1.80 2.45±1.18?＃對照組 7.43±1.72 3.65±1.75?

2.2 FMA積分比較 治療前，2組患者FMA積分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，2組患者FMA積分較治療前明顯增加 （P＜0.05），且治療后觀察組患者FMA積分明顯高于對照組 （P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后FMA積分比較 （n＝40，±s）

表2 2組治療前后FMA積分比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

組別 FMA積分治療前 治療后觀察組 65.58±16.13 85.55±8.52?＃對照組 63.88±13.71 79.20±15.14?

2.3 凝血功能比較 治療前，2組患者FIB水平、TT及APTT比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；治療后，2組患者FIB水平較治療前明顯降低而TT、APTT較治療前明顯增加 （P＜0.05），且治療后觀察組患者FIB水平明顯低于對照組，而 TT、APTT明顯高于對照組 （P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后凝血功能比較 （n＝40，±s）

表3 2組治療前后凝血功能比較 （n＝40，±s）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

組別APTT／s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后FIB 水平／（g·L－1）TT／s觀察組 2.88±0.65 2.13±0.46?＃ 17.33±1.47 19.48±1.47?＃ 31.13±3.77 33.83±4.70?＃對照組 2.9±0.84 2.55±0.88? 17.45±1.48 18.25±1.34? 30.08±3.43 30.43±3.72?

2.4 臨床療效比較 經14 d治療后，觀察組基本治愈20例、顯效15例、有效3例、無效2例；對照組基本治愈12例、顯效11例、有效13例、無效4例。觀察組總有效率達92.5%明顯優(yōu)于對照組87.5% （P＜0.05），見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較 （n＝40，例）

2.5 不良反應 對照組有2例患者因口服中藥湯劑出現腹瀉癥狀而退出本研究，口服蒙脫石散后腹瀉癥狀可緩解。觀察組1例患者因提前出院、療程不足而脫落，1例患者因出現頭暈、面色蒼白、冒冷汗等暈針癥狀而退出研究，經臥床休息后癥狀可緩解。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

3 討論

現代醫(yī)學則認為動脈粥樣硬化、房顫、高血壓、糖尿病等疾病引起機體血管內皮損害及血流動力學改變，尤其是凝血功能異常，可誘發(fā)血小板在局部富集，形成血栓，使血管狹窄或閉塞，而導致急性腦梗死［5-7］。研究表明血漿FIB水平、APTT及TT變化對判斷急性腦梗死病情輕重具有重要價值［18］。治療方面，目前研究認為改善凝血功能、調控高凝狀態(tài)是防治急性腦梗死的關鍵技術之一［19-20］，阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等是臨床應用最為普遍的抗血小板聚集藥物［21］。但是，長期服用該類藥物易誘發(fā)消化道出血等并發(fā)癥，而且費用偏高，有些患者還存在耐藥性等問題。化痰通絡湯由法半夏、白術、膽南星、天麻、川芎、香附、丹參、地龍、酒大黃等藥物組成。方中法半夏、白術具有健脾祛濕化痰之功，膽南星具有清熱化痰之用。

脾為生痰之源，肺為貯痰之器，三者合用，從本而治，防治痰濕滋生。天麻乃治風之藥，具有熄風平肝、祛風通絡之功。川芎活血化瘀，為血中氣藥；香附行氣活血、疏肝解郁，為氣中血藥；二者合用行氣活血，而不耗氣傷血。丹參涼血活血，酒黃清熱祛瘀、通腑瀉濁。地龍熄風通絡，為血肉有形之品。氣虛甚者加黃芪、黨參益氣復元，血瘀甚者加桃仁、紅花以強活血通絡之力，痰熱甚者加黃芩、竹茹清熱化痰，陽亢者加鉤藤、石決明平肝潛陽，陰虛甚者加白芍、黃精柔肝補腎滋陰。諸藥合用起到健脾化痰，活血化瘀，熄風通絡，通腑瀉濁之功。

醒腦開竅針法以人中、內關、三陰交為主穴，以極泉、尺澤、委中為輔穴。人中為君，為督脈穴，督脈為陽脈之海，而督脈與腦關系密切，針刺人中可醒神開竅。內關為臣，為八脈交會穴，具有調氣養(yǎng)血安神之用。三陰交為臣，為足厥陰、太陰及少陰之交會穴，具有滋陰生髓益腎之功。腎氣為元氣，氣由精化，精髓相生，而腦為髓海，針刺三陰交具有通元養(yǎng)腦之用。極泉、尺澤、委中為佐使，具有活血通絡的作用。君臣佐使有效配伍，共奏調元神、和陰陽、理氣血、通經絡之功［22］。

本研究結果顯示，治療后2組NIHSS積分、FIB水平較治療前明顯降低而FMA積分、TT、APTT較治療前明顯增加 （P＜0.05），且不良反應較少，表明常規(guī)基礎治療輔以化痰通絡湯或化痰通絡湯聯合醒腦開竅針法治療急性腦梗死，均可顯著改善患者神經功能、凝血功能、提高運動功能，且安全性較可靠。治療后觀察組NIHSS積分、FIB水平明顯低于對照組，而FMA積分、TT、APTT明顯高于對照組 （P＜0.05），觀察組總有效率達92.5%明顯優(yōu)于對照組87.5% （P＜0.05），表明在常規(guī)基礎治療上，化痰通絡湯聯合醒腦開竅針法在改善患者神經功能、運動功能及凝血功能方面，療效顯著優(yōu)于單純化痰通絡湯治療。本研究初步證實了針藥合用有利于促進急性腦梗死患者神經功能恢復，加速運動功能康復，改善凝血功能，緩解高凝狀態(tài)。既往研究已證實醒腦開竅針法可改善急性腦梗死患者神經功能，因此本研究未設立單用醒腦開竅針法對照組。此外，由于本研究樣本量較小、干預周期較短、缺乏隨訪等因素，導致結果存在假陽性可能，針藥合用治療急性腦梗死的確切療效尚不完全清楚，將來可開展大樣本多中心的RCT研究以進一步驗證針藥合用對急性腦梗死的療效與安全性，為臨床推廣應用該方案提供更加有力的循證醫(yī)學證據。