腹主動脈瘤腔內修復術后I型內漏的處理

李文睿 李清樂 張小明 張 韜 李 偉 張學民 焦 洋 蔣京軍

(北京大學人民醫院血管外科，北京 100044)

腹主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)已經成為大部分腹主動脈瘤首選的治療方案[1]，內漏是腹主動脈瘤腔內修復術后常見的并發癥，文獻[2～5]報道其發生率可達25%。Ⅰ型內漏是血流經支架近端(Ⅰa型)或遠端(Ⅰb型)錨定處進入瘤腔，會直接增加動脈瘤腔的壓力，可能導致動脈瘤直徑增大乃至破裂。Ⅰ型內漏的原因、治療方法選擇及長期療效仍需探討。我們回顧性分析我科2006年4月～2018年8月14例EVAR術后Ⅰ型內漏接受再干預的臨床資料，將治療方法及結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，均為男性，年齡62～83歲，(72.4±8.0)歲。10例于本院行EVAR，4例于外院行EVAR。從EVAR手術至內漏治療時間6～100個月，中位數49個月。2例(14.3%)因腹痛明顯，CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示動脈瘤周圍滲出明顯，考慮內漏所致動脈瘤破裂，行急診手術，其余12例(85.7%)均限期手術。12例限期手術中5例無明顯癥狀，為EVAR術后定期復查發現內漏；其余7例中2例因腹痛就診，2例因腰部不適感或腰痛就診，3例因觸及腹部搏動性包塊就診。合并癥：高血壓11例(78.6%)，冠心病4例(28.6%)，糖尿病3例(21.4%)，腦血管疾病3例(21.4%)，慢性腎功能不全2例(14.3%)。14例共17處Ⅰ型內漏(Ⅰa型4例，Ⅰb型10例13處，其中3例雙側Ⅰb型)。2例存在2種類型內漏(合并Ⅱ型內漏1例，Ⅲ型1例，同期治療)。

Ⅰ型內漏診斷標準[6]：支架移植物的近端(Ⅰa型)或遠端(Ⅰb型)末端未完全封閉，導致在支架外側存在持續的血流通道。

1.2 方法

按照內漏分型和部位，采取個體化治療方法，詳見表1。

2 結果

2.1 手術結果

12例腔內治療術畢造影顯示內漏消失，2例開腹手術后恢復良好，均獲得技術成功。

圍術期并發癥1例(7.1%)，為雙側Ⅰb型內漏術后一側腹股溝切口淋巴漏，予以局部彈力繃帶加壓包扎。其余未見圍術期并發癥，順利出院。

2.2 隨訪結果

14例均獲得隨訪，門診行彩超、CTA檢查。隨訪時間4～97個月，中位數41個月。

2例(14.3%)內漏復發接受再干預：1例因Ⅰa型內漏行近端瘤頸及瘤腔彈簧圈栓塞，術中見內漏明顯減少，術后28個月CTA提示Ⅰa型內漏復發，動脈瘤直徑增大5.5 mm，再次行近端瘤頸及瘤腔彈簧圈栓塞，術后8個月復查CTA未見明顯內漏，動脈瘤直徑較前縮小4 mm；1例為右側Ⅰb型內漏合并左側髂內動脈Ⅱ型內漏，予以栓塞左側髂內動脈，延長右髂支至髂內動脈開口處，保留右側髂內動脈，術后34個月因腰背痛就診，CTA及造影提示右側Ⅰb型內漏，予以栓塞右側髂內動脈，延長髂支支架至髂外動脈。

2例(14.3%)死亡：1例Ⅰa型內漏行開放腹主動脈瘤瘤頸縮縫，術后間斷出現發熱、腹痛，血培養、痰培養等提示白色念珠菌感染，予以抗感染治療后可間斷好轉，術后18個月復查CTA提示動脈瘤直徑增大6 mm，術后19個月因突發腹痛死亡，未行尸檢，考慮可疑與動脈瘤破裂有關;1例Ⅰb型內漏，結扎髂內動脈后延長髂支支架至髂外動脈，術后38個月CTA提示Ⅰb型內漏消失但新發Ⅱ型內漏(腸系膜下動脈來源)，動脈瘤直徑穩定未行干預，術后42個月因肺部感染死亡。

3 討論

EVAR術后內漏原因分析及處理指征的評估應該個體化。內漏的原因可能與動脈瘤解剖結構、支架選擇、手術操作等有關。Ⅰa型內漏原因是近端錨定區長度不足或貼合不充分。目前常規的腹主動脈覆膜支架說明書要求近端錨定區長度為10～15 mm，超適應證EVAR內漏風險增加。本組Ⅰa型內漏均存在復雜瘤頸危險因素：一例外院EVAR瘤頸長度6 mm，使用帶腎上固定裸支架無倒鉤覆膜支架，術后9個月主體滑落至瘤腔，分析手術影像可能與放大率不足以及主體支架釋放過低有關，再次EVAR聯合煙囪技術延長瘤頸；一例本院EVAR瘤頸長度14 mm，迂曲成角及鈣化嚴重，主體覆膜支架放大率約8%(過度依賴術中造影測量，欠準確)，貼壁不良，復發內漏再次行內漏縫隙栓塞。本組Ⅰb型內漏中5例為髂總動脈瘤樣擴張，使用喇叭口髂支支架保留同側髂內動脈，其中4例支架放大率在20%及以上，但髂總動脈退行性擴張導致遠期內漏，喇叭口支架保留髂內動脈技術的長期有效性值得考慮，擴張的髂總動脈其退行性變發展速度可能加快。另外5例原髂總動脈正常者常規EVAR術后Ⅰb型內漏均出現在術后約4年以上，可能是因為術后髂總動脈退行性變導致錨定不足，也可能存在初始EVAR髂動脈錨定區長度不足或支架放大率不足等原因，提示長期規律隨訪的重要性。

預防Ⅰ型內漏的核心原則是充分可靠的錨定貼合。近端延長錨定區的煙囪技術和開窗支架技術等不在此贅述。覆膜支架與成角較大瘤頸貼合困難，帶有腎上裸支架的主體其近端覆膜可能受裸支架及角度影響無法充分貼壁，柔順性較好且無裸支架的主體可能更佳。不規則或錐形瘤頸，覆膜支架主體放大率可以比正常稍大，建議15%～20%，以獲得更多的貼壁封閉面積。有學者提出緩慢釋放覆膜支架主體并適度向近端推送，這一技術細節可能有利于柔順性較好的主體覆膜支架塑形貼壁，但需謹防支架近端移位覆蓋腎動脈的風險。對于髂總動脈瘤樣變者，為保留髂內動脈而植入喇叭口髂支支架為姑息措施，遠期Ⅰb型內漏風險高，終將為分支支架所取代；另外，栓塞同側髂內動脈后延長髂支支架到髂外動脈，效果良好，但雙側如此處理謹防臀肌缺血等風險。

表1 Ⅰ型內漏的資料及原因分析

內漏處理的方法和結果評估要避免陷阱。Ⅰ型內漏錨定區覆膜支架與主動脈壁貼合不足，以彈簧圈栓塞局部縫隙以消除內漏通道，但此處縫隙往往極不規則，難以形成充分的栓塞封堵，造影可見內漏減少，但仍可能持續存在，聯合瘤腔內栓塞可能獲得更好療效。導管到達瘤腔后栓塞材料選擇多樣，如彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、血管塞、明膠粉、組織黏合劑、硬化劑[7,8]等。復雜瘤頸EVAR術后Ⅰ型內漏，再次腔內處理可能涉及內臟動脈重建，改造支架或定制支架費用和風險可能較大，外科手術人工血管置換仍然是可靠的選擇[9]。隨著術后肝素化作用消除，術中即刻Ⅰ型內漏可能消失[10]，栓塞后造影因肝素化作用仍可見血流，因此內漏的評價或栓塞后評價是個值得探討的問題。Ⅰ型內漏腔道一般建議盡可能致密栓塞，但對于較大的殘余瘤腔，致密栓塞成本較高，且合理性值得商榷，可以考慮聯合液體栓塞劑，促進局部血栓化。Ⅰ型內漏彈簧圈栓塞相對于近端延長錨定區而言，操作簡單易行，但遠期療效可能并不確切。應嚴密隨訪評估，防止過度治療和僥幸心理。

Ⅰ型內漏作為EVAR術后常見的并發癥，需要通過臨床癥狀和影像學隨訪及時發現，根據不同的部位和成因，結合患者一般情況進行個體化干預，對于不同方法的長期效果尚須更多研究來證明。不足之處在于本組例數不多，難以形成不同方法療效的比較，需要更多病例和更長的隨訪結果來評估。