足底內(nèi)側(cè)皮瓣在踝周軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

倉(cāng)正強(qiáng) 倪小冬 王慜 徐媛 崔磊 袁斯明

踝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，血液供應(yīng)相對(duì)貧乏，創(chuàng)傷后的軟組織缺損常導(dǎo)致肌腱、骨外露，修復(fù)較困難。踝周創(chuàng)面的長(zhǎng)期慢性潰瘍可導(dǎo)致惡變甚至截肢。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣柔韌、供瓣區(qū)隱蔽、供瓣面積較大、血供可靠、血管蒂長(zhǎng)[1-2]，在足底缺損修復(fù)中應(yīng)用較多，但并未大量應(yīng)用于踝周缺損的修復(fù)。我們近年來應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)踝周缺損取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2014年9月至2018年9月，應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損的病例共9例，其中男性7例，女性2例，平均年齡53歲（20～77歲）。其中，內(nèi)踝部位缺損6例，踝前區(qū)缺損3例。致傷原因：外傷7例、慢性潰瘍和電擊傷各1例。缺損面積約5 cm×4 cm～10 cm×8 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和皮瓣設(shè)計(jì)

術(shù)前準(zhǔn)備包括：①入院后常規(guī)體檢，明確患者全身狀況，排除手術(shù)禁忌證；②手術(shù)方案制定，根據(jù)致傷原因、缺損部位和缺損范圍，制定皮瓣轉(zhuǎn)移方案，包括皮瓣轉(zhuǎn)移方式、皮瓣面積、所需皮瓣蒂部長(zhǎng)度等；③皮瓣形成條件確認(rèn)，包括多普勒超聲、CTA和DSA檢查，確認(rèn)脛后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈是否通暢、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行等。上述準(zhǔn)備完成后行皮瓣設(shè)計(jì)。

皮瓣設(shè)計(jì)包括：①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的確定，沿脛后動(dòng)脈和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行，根據(jù)所需血管蒂長(zhǎng)度設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②皮瓣面積的確定，沿足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)缺損需要設(shè)計(jì)皮瓣面積[3-4]。

1.3 手術(shù)方法

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床，抬高患肢。包扎皮瓣的敷料留一窗口用以觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后給予預(yù)防感染、擴(kuò)張微循環(huán)等治療。術(shù)后9 d，打開敷料查看皮片存活情況。術(shù)后4周，患者進(jìn)行輕受力訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本研究回顧性分析了9例足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)踝周軟組織缺損的病例。本組患者術(shù)中切取皮瓣面積為5 cm×5 cm～10 cm×10 cm。所有皮瓣和供瓣區(qū)移植皮片均成活。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，所有皮瓣色澤好，無臃腫，質(zhì)地柔軟，有保護(hù)性感覺。患者穿鞋行走正常，無明顯疼痛。

3 典型病例

病例1，男性，60歲，碾壓傷后左側(cè)內(nèi)踝骨折伴骨外露。骨科予以骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后切口愈合不良，鋼板外露。我科行足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)踝周創(chuàng)面，植皮修復(fù)供瓣區(qū)。術(shù)后皮瓣和皮片成活（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

病例2，男性，56歲，左踝前瘢痕慢性潰瘍30余年。病灶擴(kuò)大切除后，行足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)踝周創(chuàng)面，植皮修復(fù)供瓣區(qū)。術(shù)后皮瓣和皮片成活（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

踝關(guān)節(jié)是行走時(shí)主要活動(dòng)部位，其周圍皮膚軟組織緊貼肌腱和骨，肌肉附著少，軟組織移動(dòng)性差，血液供應(yīng)相對(duì)貧乏，創(chuàng)傷后易引起軟組織缺損。踝周發(fā)生軟組織缺損較難愈合，長(zhǎng)期慢性潰瘍可導(dǎo)致惡變甚至截肢[5]。修復(fù)時(shí)不僅要恢復(fù)功能，并要兼顧良好的美學(xué)外觀。因此，在踝周缺損的修復(fù)中，皮瓣的選擇十分重要。

目前，許多修復(fù)方案已被應(yīng)用于踝周軟組織缺損，如皮膚移植[6]、局部皮瓣[7]、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[1，8]、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣[3-4]和游離皮瓣[9]等。皮膚移植適用于淺表小創(chuàng)面，深部有骨、肌腱和主要神經(jīng)血管外露創(chuàng)面的，則需要皮瓣覆蓋[6]。局部皮瓣因其移動(dòng)性有限而較少采用[7]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣常用于踝周重建，然而該皮瓣的血管蒂為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，血供不穩(wěn)定，術(shù)后有皮瓣淤血、部分壞死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣還存在受區(qū)臃腫、供區(qū)畸形和疼痛等術(shù)后并發(fā)癥[1]。游離皮瓣因其實(shí)施難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生血管危象而不能成為首選方案[10]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)足底尤其是足跟缺損的主要方法，但在踝周缺損修復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。

Shanahan等[3]在1979年首次描述了足底內(nèi)側(cè)感覺皮瓣。隨后足底內(nèi)側(cè)皮瓣技術(shù)不斷改進(jìn)，相繼出現(xiàn)島狀皮瓣[4]、逆行皮瓣[11]、游離皮瓣[9]、交腿皮瓣[12]和穿支皮瓣[13]等。足底內(nèi)側(cè)皮瓣取自足弓非負(fù)重區(qū)，位置隱蔽，供瓣后對(duì)局部外觀和功能影響較小[1-2]。其表面皮膚無毛而柔韌，具有良好的耐磨性。皮膚與深部組織間有致密的垂直纖維結(jié)構(gòu)，在行走時(shí)不會(huì)出現(xiàn)皮膚與深部組織間的滑動(dòng)或相互移位。皮瓣的血液供應(yīng)為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支。足背動(dòng)脈的足底深支與足底外側(cè)動(dòng)脈以及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支吻合，構(gòu)成足背-足底動(dòng)脈弓。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在足底血運(yùn)中的作用較小，不是足部的優(yōu)勢(shì)血管[14]。足弓區(qū)域的感覺由足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的感覺支支配，感覺支易于分離，術(shù)后皮瓣移植區(qū)域能恢復(fù)感覺功能[14-16]。

本組病例中，所有缺損均位于踝關(guān)節(jié)周圍，足底內(nèi)側(cè)皮瓣可充分覆蓋缺損，未發(fā)生血管蒂牽拉、壓迫情況。術(shù)中一般不需要結(jié)扎足底外側(cè)動(dòng)脈，為遠(yuǎn)端足部盡可能保留較多的血液供應(yīng)。術(shù)后6個(gè)月，患者穿鞋行走正常，無疼痛、麻木等不適。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣存在一些局限性，文獻(xiàn)報(bào)道該皮瓣最大切取面積僅為10 cm×8 cm[17]，適用于修復(fù)中小面積缺損[1，18]。本組中，皮瓣最大為10 cm×10 cm，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

綜上所述，足底內(nèi)側(cè)皮瓣位于足弓非負(fù)重區(qū)，位置隱蔽，具有豐富的血運(yùn)和良好的神經(jīng)分布，是修復(fù)踝周中小面積缺損的良好選擇。