肺纖維化治療“234”

張偉

大家經常提到的肺纖維化在某種程度上指的就是間質性肺炎。因為肺纖維化是間質性肺炎一個結局性或終末期的病理改變，是間質性肺炎的重要影像學表現。

致病：多因素導致肺纖維化

哪些因素與肺纖維化的發生有關？

◎吸煙：吸煙與肺纖維化的發病明顯相關，特別是每年吸煙超過20包者。

◎環境暴露：肺纖維化的發生與多種環境暴露有關，如暴露金屬粉塵（銅鋅合金、鉛、鋼）、木塵（松樹）、務農、石工、拋光、護發劑，接觸家畜、植物、動物粉塵等。

◎微生物：雖然目前不能確定微生物感染與肺纖維化發病的關系，但有研究提示感染，尤其是慢性病毒感染，包括EB病毒、肝炎病毒、巨細胞病毒、人類皰疹病毒等可能與肺纖維化的發病有關。

◎胃食管反流：數項研究提示，多數肺纖維化患者有異常的胃食管反流，異常的胃食管反流導致反復吸入是其高危因素之一。但多數肺纖維化患者為“隱性反流”，缺乏胃食管反流的臨床癥狀，因此容易被忽略。

◎遺傳：家族性肺纖維化可能存在易感基因。

診斷：活動后呼吸困難最常見

肺纖維化起病隱匿，進行性呼吸困難是其最突出的癥狀，尤其是活動后呼吸困難最為常見。部分患者有不同程度的咳嗽，主要為干咳或有少許白色黏液痰，可出現食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等癥狀。疾病早期，可能查不到肺部陽性體征。疾病晚期可出現發紺，部分患者發展為肺心病。

肺纖維化的診斷，主要通過詢問病史、體格檢查、胸部影像學、肺功能（包括動脈血氣分析）檢查來確定。

病史中最重要的癥狀是進行性呼吸困難，干咳和乏力也較常見。多數肺纖維化患者可在雙側肺底部聞及Velcro啰音（濕啰音的一種）。

胸部影像學檢查對肺纖維化的診斷有重要意義，某些征象可提示特異性診斷。疾病早期可見磨玻璃樣改變，更典型的改變如小結節影、線狀（網狀）影，或二者混合的網狀結節狀陰影。晚期可出現囊性改變（蜂窩樣改變）。

肺功能檢查主要表現為限制性通氣功能障礙、彌散功能減低，動脈血氣分析依據病情可出現不同程度的低氧血癥。

治療：中西醫結合“234”

臨床上，我們運用中西醫結合的方法治療肺纖維化取得了良好的療效。

兩個結合

我們針對肺纖維化的病理變化，緊跟現代醫學的最新研究成果，在治療上提出了兩個結合，即病證結合治療、中西藥結合治療。

2014年2月25日， 美國Intermune公司宣布的ASCEND研究數據進一步顯示，吡非尼酮對肺纖維化有顯著的治療效果，可顯著控制病情進展，延緩患者的肺功能下降，降低死亡風險，并顯示了良好的安全性和耐受性。

結合這一研究結果，我們進一步開展中醫藥聯合吡非尼酮治療肺纖維化的研究，以期為肺纖維化尋找新的治療途徑和治療藥物，為吡非尼酮治療肺纖維化增效、減毒，保駕護航。

三大治療原則

針對肺纖維化的病機變化特點，我們提出了三大治療原則：即“以和為貴”、“以通為順”、“以穩為健”。

按照中醫整體治療觀念，“臟腑功能失調”貫穿肺纖維化始終，所以我們主張調理肺與其他臟腑之間的關系，“以和為貴”。

痰、淤、毒等邪痹阻肺絡，是導致病情進展演變的重要因素，臨床運用活血祛痰、解毒通絡等治療大法，使邪去絡通，恢復肺宣發、肅降之功能，即“以通為順”。

另外，“虛”是肺纖維化發生的內在因素，加上長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等，使機體正氣虧虛，防御機能低下，容易招致外邪的侵襲，使病情加重，所以臨床上重視扶正固本，益肺補腎、培土生金之法的應用，以促進肺纖維化的康復并減少急性加重的次數，以保持病情的穩定性，即“以穩為健”。

四大治法

針對肺纖維化的病機變化，在“兩個結合”、“三大治療原則”的指導下，我們提出了肺纖維化的“四大治法”，即：活血通絡、化痰散結、清熱解毒、扶正固本等。

由于肺纖維化病程較長，反復發作，其痰、淤、毒膠結痹阻之勢較尋常重，已非草木之品所能取效，所以在臨床上我們采用蟲類藥以“搜剔絡中混處之邪”，松透病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥，并取得了顯著的治療效果，提高了臨床療效。

總的說來，目前現代醫學對肺纖維化尚缺乏有效的治療手段，以糖皮質激素、免疫抑制劑治療效果不顯，并多伴有明顯的毒副作用。我們認為中醫對肺纖維化的治療有獨特的優勢。因此，臨床在中醫辨證論治的基礎上，結合現代醫學的最新研究，中西醫結合，以中藥聯合吡非尼酮治療特發性肺纖維化獲得了可喜的成效。并且，中藥可對糖皮質激素起到增效、減毒的作用，如對于激素引起的水鈉潴留，可以采用溫陽、利水、滲濕等方法治療；對于激素引起的骨質疏松，可以通過補腎、填精、壯骨、益髓等方法治療等。

調養：起居有度，適當運動

除了藥物治療，正確的生活調養對肺纖維化患者的治療和康復尤為重要。

◎注意保暖，適時增減衣物；

◎保持良好的營養和適當的體重；

◎要有舒適的居住環境；

◎房間要安靜，空氣要清新、濕潤、流通，避免煙霧、香水、空氣清新劑等刺激性氣味，也要避免吸入過冷、過干、過濕的空氣；

◎適當運動，保持體型。可以進行散步、打太極拳和慢跑等活動來增強體質；

◎氧療可減少血管和右心的張力，減輕氣短感受，改善睡眠等；

◎放松心情有助于控制因氣短而產生的恐懼，身體和精神放松可以避免因肌肉緊張而消耗過多的氧氣；

◎戒煙。

此外，每年秋冬季可注射流感疫苗、肺炎疫苗，能減少因流感、肺炎等引發的復發。

>>擴展閱讀 肺痿與肺痹

根據臨床表現，肺纖維化可歸為中醫的肺痿、肺痹等范疇。

肺痿多為肺燥津傷或肺氣虛冷，津氣虧損，失于濡養，以致肺葉枯萎所致。

肺痹指肺為邪痹，氣血不通，絡脈淤阻。

病變過程中存在著由肺痹到肺痿的臨床演變過程。肺纖維化病程日久，肺葉萎弱不用，氣血不充，絡虛不榮，則可轉為肺痿。

故肺痹與肺痿均為肺纖維化的中醫病名，反映了肺纖維化不同發展階段的病機特點。