不同復溫速度對重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內壓及神經功能的影響

譚興實

[摘要] 目的 探討不同復溫速度對重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內壓及神經功能的影響。方法 方便選取該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對象。將患者按數字表法隨機分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30）。A組復溫速度0.2 ℃/h、B組復溫速度0.3 ℃/h及C組復溫速度0.4 ℃/h。治療過程中患者顱內壓、心率、血壓等進行動態監測;利用腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表評價神經功能缺損情況;并在復溫前、復溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監測大腦中動脈的收縮期峰流速率;并于傷后 3 個月根據格拉斯哥預后分級（GOS）對療效進行評定。結果 復溫后A組HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分變化情況均優于B組（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）mmHg、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C組（80.38±10.23）次/min、（70.22±5.19）、（15.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分（P<0.05），而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（t=0.72，1.54，1.26，0.14，P>0.05）;A組復溫后24 h、48 h及72 h大腦中動脈收縮期峰流速率分別為（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）cm/s明顯優于B組（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）cm/s及C組（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31）cm/s（P<0.05）;而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（t=0.11，0.09，0.91，P>0.05），A組的優良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優良率，但差異無統計學意義（χ2=0.31、0.69，P>0.05）。結論 對重癥顱腦外傷亞低溫治療，較慢的復溫速度可使腦灌注得到改善，腦水腫減輕，從而對神經功能起到保護作用，并改善患者預后。

[關鍵詞] 不同復溫速度;重癥顱腦外傷;亞低溫治療;腦血流;顱內壓;神經功能

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0001-03

重癥顱腦損傷的患者具有病死率高、致殘率高、昏迷時間長、病情變化快以及并發癥多等特點，導致治療困難，因此挽救其生命的關鍵是進行及時的診斷和搶救[1]。近年來重型顱腦損傷發生率呈逐漸增加的趨勢，而神經功能損傷是其高病死率及致殘率的主要原因，國內外有條件的醫院現已常規采用亞低溫治療重型顱腦外傷[2]。因此，該文以該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對象。探討不同復溫速度對重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內壓及神經功能的影響，以期優化重癥顱腦外傷患者的治療方案，取得滿意效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對象。研究經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。納入標準：均在傷后6 h內入院，均經過臨床癥狀，實驗室檢查等方法確診，且入院時GCS評分為3～8分，均符合中華醫學會制定的重癥顱腦外傷診斷標準，無慢性臟器功能衰竭及其他嚴重的其他臟器損傷。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、精神疾病以及手術禁忌證患者。其中男 41例，女49例，年齡 20～68 歲，平均 （37.2 ±3.53）歲。23例彌漫性軸索損傷，24例硬膜下及硬膜外血腫，36例腦挫裂傷伴腦內血腫，7例原發性腦干損傷。將患者按數字表法隨機分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30）。A組男16例，女14例，年齡 20～66歲，平均 （36.22±3.48）歲;B組男17例，女13例，年齡 22～66歲，平均 （36.21±3.44）歲;和C組男14例，女16例，年齡 24～64歲，平均（36.18±3.41）歲;3組患者年齡、性別等基本資料上相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

3組患者均采用常規治療措施治療，包括手術、脫水、止血、營養及神經支持、內環境維持、抗感染和穩定生命體征及對癥治療等，并于入院8 h 內行亞低溫治療，深度鎮靜聯合大劑量 4 ℃冰生理鹽水（30～40 mL/kg 體重）快速靜脈輸注，當體溫下降速度約 1.5 ℃/30 min，達到目標體溫 32～34 ℃時快速誘導;后應用珠江黑馬T1 亞低溫治療儀治療，并持續微量泵靜脈注入冬眠合劑，以及間斷微量泵靜脈注入咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼等鎮靜止痛藥物等措施維持目標體溫，期間應用肌松劑防止肌顫;維持目標溫度24～72 h 后，逐漸調高亞低溫治療儀的水溫直至停用，再漸漸停止采用冬眠、鎮靜止痛劑等方法促使緩慢復溫，直至達到36.5 ℃為復溫達標。A組復溫速度0.2 ℃/h、B組復溫速度0.3 ℃/h及C組復溫速度0.4 ℃/h。

1.3? 觀察指標

①治療過程中患者顱內壓、心率、血壓等進行動態監測;②利用腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表評價神經功能缺損情況，評分范圍0～42分，評分越高，則說明神經受損越嚴重;③并在復溫前、復溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監測大腦中動脈的收縮期峰流速率;④并于傷后 3 個月根據格拉斯哥預后分級（GOS）對療效進行評定。Ⅰ級：死亡;Ⅱ 級：植物生存，僅有最小反應;Ⅲ級：清醒，重度殘疾日常生活需料理;Ⅳ級：輕度殘疾，可獨立生活;Ⅴ級：輕度缺陷，恢復良好，可正常生活、工作。優良率=（Ⅳ級+Ⅴ級）/總例數。

1.4? 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件分析研究的所有數據，采用χ2檢驗計數資料百分比（%），采用t檢驗計量資料（x±s），相關性分析采用Spearman法，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 比較復溫前后3組患者HR、MAP、ICP、NIHSS情況比較

復溫后A組HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分變化情況均優于B組（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）次/min、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C組（80.38±10.23、（70.22±5.19）mmHg、（16.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分，而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2? 復溫前后各時間點3組患者腦血流情況比較

A組復溫后24 h、48 h及72 h大腦中動脈收縮期峰流速率分別為（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）明顯優于B組（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）及C組（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31（P<0.05）;而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3? 3組患者格拉斯哥預后分級（GOS）療效比較

A組的優良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優良率，差異無統計學意義（P>0.05）。

3? 討論

顱腦重癥損傷后微循環灌注會發生血流動力學反應，引起血液粘度增加，聚集的紅細胞降低腦血流速，加大循環阻力，促使微循環灌注發生障礙，引起多個機體器官出現缺血缺氧，影響患者預后，使腦損傷的情況更加嚴重[3]。目前還沒有治療該病癥的特效方法，主要治療目的是使神經功能恢復，從而避免繼發性腦損傷[4]。

該文探討不同復溫速度對重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內壓及神經功能的影響，結果發現，復溫后A組HR、MAP、ICP及NIHSS變化情況均優于B組及C組，而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）;A組復溫后24 h、48 h及72 h大腦中動脈收縮期峰流速率明顯優于B組及C組;而B組與C組兩組相比差異無統計學意義（P>0.05），A組的優良率73.33%稍高于B組及C組的優良率66.67%、63.33%，差異無統計學意義（P>0.05）。這與史載祥等[5]研究結果一致，其通過探討溫速度0.1 ℃/h、0.2 ℃/h及 0.3 ℃/h分別為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，結果發現Ⅰ組神經保護有效率為? 69.2%;Ⅱ組有效率為 61.5%;Ⅲ組有效率為 46.2%，有效率Ⅰ組、Ⅱ組明顯優于Ⅲ組（P<0.05）;Ⅰ組與Ⅱ組間比較差異無統計學意義（P>0.05），發現較慢的復溫速度可使腦灌注改善，腦水腫減輕，使神經功能得到有效保護并改善其預后。提示低復溫速率治療效果較顯著。其可能機制是，亞低溫能對腦組織的高代謝狀態進行抑制，使腦組織的耗氧量降低，從而促使腦細胞結構蛋白的破壞及彌漫性軸索損傷得到減輕，改善顱腦損傷神經功能預后，降低重型顱腦損傷患者的病死率。

亞低溫治療有3大步驟，包括低溫誘導、亞低溫維持和復溫，目前的臨床研究絕大部分為進行亞低溫維持這一步驟的研究，而較少關于低溫誘導及復溫的研究，而復溫亦可很大程度的影響亞低溫療效[6-8]。復溫過快可能產生氧自由基或炎性介質，促使神經細胞的凋亡[9-11];復溫過快不僅使亞低溫改善腦微循環的作用呈可逆轉狀態，還會進一步使血管功能障礙加重;并進而促進顱內壓增加、腦灌注減少[12];同時還可降低胰島素敏感性及提高血鉀濃度[13]。所以亞低溫治療也具有引起腦血流減少，進一步加重腦損傷的潛在風險[14]。

綜上所述，對重癥顱腦外傷亞低溫治療，較慢的復溫速度可使腦灌注得到改善，腦水腫減輕，從而對神經功能起到保護作用，并改善患者預后。

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（收稿日期：2018-11-10）