淺析胸骨后甲狀腺腫的外科治療

時艷華 湯亞東

【摘要】目前，甲狀腺的疾病越來越多，也越來越受到人們的重視，對甲狀腺疾病的治療隨著我國醫學的不斷發展，在不同的階段也有著不同的認識。搜集2016-2017年5月以來我院甲狀腺外科在治療胸骨后甲狀腺腫方面的治療方法及體會。觀察我院收治的28例胸骨后甲狀腺腫患者的診斷方法及手術治療方法。結果：患者的確診方式有很大的一致性，均是由體檢獲知，外科手術切口方式則采取頸部低位領形切口、頸部低位領形切口加胸骨正中劈開、開胸手術。結論：外科手術是治療胸骨后甲狀腺腫最可靠的方法，一旦確診，應及早手術，在手術過程中應避免術后并發癥的發生，使患者盡快恢復健康。

【關鍵詞】甲狀腺腫 胸骨后 外科手術治療

胸骨后甲狀腺腫是指甲狀腺體積的50%以上位于胸骨上緣以下。也有人將胸骨后甲狀腺腫定義為甲狀腺腫下極要低于胸骨上切跡下3cm。胸骨后甲狀腺病變是較為常見的上縱隔占位性病變，其臨床特征和手術技巧與一般頸部甲狀腺疾病不同。本研究收集2016-2017年5月以來我院外科收治的28例胸骨后甲狀腺腫患者的診斷方法及其手術治療方法，進行總結分析，分析內容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組選擇2016-2017年5月以來我院手術治療的胸骨后甲狀腺腫患者28例，確診，男性9例，女性19例，年齡18-65歲，平均年齡44歲。其中，查體發現3例，頸前胸骨上窩腫物16例，聲音嘶啞3例，呼吸困難5例，無癥狀1例。

1.2輔助檢查

胸部x線檢查，在多維胸片上可見上縱膈影明顯增寬，內可見軟組織腫塊陰影;CT檢查可清楚見到在氣管周圍的軟組織腫塊，氣管受壓，偏移，軟組織腫塊密度不均勻，內可見點狀鈣化;同位素核掃描檢查該腫塊是否為甲狀腺組織，并確定其大小、形態位置以及是否有冷、熱結節存在，目的是鑒別胸內甲狀腺腫，尤其是胸內迷走甲狀腺腫對明確診斷有極為重要的意義。

1.3手術方法

本組手術均在氣管插管全身麻醉下進行。手術部位選擇在頸部低位領式切口入路切除胸骨后甲狀腺腫物20例，沿頸闊肌深層分別向上、向下分離，正中縱行切開頸白線以充分暴露甲狀腺探查。找到并切斷結扎甲狀腺上動脈、靜脈及甲狀腺中靜脈后，切斷甲狀腺峽部，充分游離頸部腺體。之后小心用手指沿腫物包膜外作鈍性分離，并向上牽拉甲狀腺上極，同時手指伸向胸骨后作鈍性分離，逐漸將腫物下極向上抬起。大多可將胸骨后甲狀腺腫物拉到頸部。隨后將腫物連同甲狀腺牽向中線，沿氣管食管解剖喉返神經。最后結扎甲狀腺下動脈及甲狀腺下靜脈，將患側甲狀腺連同延伸至胸骨后的腫物整塊切除。如因甲狀腺暴露不充分而橫斷一側甲狀腺前肌群6例，3例腫物巨大，下極較低，充分游離甲狀腺上極及內外側，手指仍無法達其下極。采用鈍頭器械伸向縱隔腔內緊貼腫物包膜表面剝離時發現腫物與縱隔內大血管粘連，分離困難而行胸骨正中劈開切口。

2結果

手術進路胸骨后甲狀腺腫物28例患者在接受外科手術治療后均獲成功，其中，頸部低位領式切口入路切除23例，頸部低位領式切口+胸骨正中劈開入路5例;并發癥發生5例，其中，喉返神經損傷3例，聲嘶2例，聲嘶于術后1個月內恢復正常;由于甲狀旁腺受損低鈣抽搐2例，經補鈣治療有好轉。無活動性出血及呼吸道受阻病例。全組無死亡病例。

3討論

3.1胸骨后甲狀腺腫的分類

胸骨后甲狀腺腫的臨床特異性表現不明顯，早期不易被發現，患者大多為女性，腫物生長緩慢，病程長，起病隱匿，其臨床表現主要取決于甲狀腺腫的大小，形態位置與周圍組織的關系。胸骨后甲狀腺腫物一般分為3種類型：I型為不完全性胸骨后甲狀腺腫;Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺腫;Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫。臨床資料顯示，胸骨后甲狀腺腫物I、II型占全部類型的98%以上。

3.2胸骨后甲狀腺腫的治療

一經發現應采取早發現、早治療的原則，一旦確診，應盡早手術。筆者結合多年的臨床經驗，認為在手術治療時應注意以下幾點事項：

3.2.1術前輔助檢查

為確診和指導手術的影像學檢查可以清楚地了解腫塊的大小，與周圍組織的關系以及腫物的性質，確定手術方式，常規行T3、T4、TSH檢查，如伴甲狀腺功能亢進，應先控制好甲亢的癥狀后再擇期手術，以防手術后甲狀腺危象發生。

3.2.2麻醉的方式

采用經氣管插管后全身麻醉的方式，可以避免因分離腫物壓迫氣管造成的呼吸困難，如氣管受壓移位，且管腔有明顯狹窄，可行纖支鏡引導下氣管插管麻醉。盲目地經氣管插入麻醉管的難度很大，危險性亦很大。一旦插管失敗，患者就會出現嚴重的呼吸困難甚至窒息。給患者帶來不必要的創傷。

3.2.3術中及術后

術中止血應及時徹底、牢固結扎甲狀腺上下動脈，認真縫合殘留甲狀腺被膜囊，可有效防止術后出血。在直視下解剖喉返神經，動作應輕柔，在未找到神經前不盲目操作，以便減少喉返神經損傷的發生率。有氣管變形變窄或發生氣管壁軟化時，可將氣管縫合固定于頸前肌群上。較大范圍的軟化可用懸吊氣管外筋膜的方法，避免氣管切開術后引起患者氣道梗阻，嚴重的氣管軟化者，可適量使用激素，以防喉頭水腫。持續低負壓引流，防止積液，引流管保持通暢，保證分離窩腔隙盡快黏合，術后48-72小時觀察引流管情況再進行拔除。

盡管手術中會出現這樣那樣的問題，只要手術人員技術過硬，對患者保持高度的責任心，遇到問題舉一反三，靈活的進行處理，就會大大增加手術成功的幾率，盡量減少手術后的并發癥的發生，減輕患者的痛苦。