青島市醫療保障制度情況和取向研究

徐萍

【摘要】醫療保險制度的建立，促進了醫療保健事業的快速發展，醫療保障系統作為社會保障系統的重要組成部分，直接聯系到人們的切身利益。同時，我們也應當看到，青島市醫療保險仍存在一定問題，這些問題的長期存在甚至制約經濟發展，阻礙著和諧社會的構建。完善的醫療保障系統，不僅可以有效地維護社會穩定和經濟進展，而且可以推動社會公平和維護公民基本權利。因而，建立完善的醫療保障系統，是構建和諧社會的重要內容，也是體現我們黨和政府以人為本思想的重要戰略舉措。

【關鍵詞】醫療保障制度;問題;建議

一、引言

（一）研究背景

黨的十八大提出了“建立更加公平和可持續發展的社會保障體系”的目標要求;2016年8月份召開的全國衛生與健康大會確立“把人民健康放在優先發展的戰略地位”;國家《“十三五”規劃綱要》、《“健康中國2030”規劃綱要》、《國務院醫藥衛生體制改革2016年重點任務》等重要文件提出，“鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險”。根據國家提出的制度方針青島市應該在已取得的醫療方面的成就上重點著眼于保障民生，不斷完善發展青島市的醫療保障制度。其次，日益嚴峻的人口老齡化帶來的醫療和養老問題備受矚目。為此，青島市將現行醫療保險制度延伸，探索實施長期醫療護理保險制度以化解難題，努力填補醫保與養老問的政策空白。

（二）研究目的

醫保制度重點解決基本醫療保險難以解決的臨床必需、療效精準的貴重藥品、醫用耗材，切實解決群眾有病不敢醫、有藥不敢用的切膚之痛，用利于緩解重特大疾病患者的就醫壓力，提高生活生存質量。補充醫保制度的建立，對打造健康城市和宜居幸福城市，滿足廣大人民群眾不斷增長的醫療保障需求，增強人民群眾對改革成果的獲得感和幸福感，具有重要意義。

二、建設情況分析

（一）城鄉建設現狀

自2000年首先建立了城鎮職工基本醫療保險，2003年建立了新型農村合作醫療，2007年建立了城鎮居民基本醫療保險，實現了基本醫療保險制度全覆蓋。2015年青島市對原城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險三項制度進行整合，建立了統籌城鄉、公平普惠的社會醫療保險制度。2017年進一步完善制度體系，形成了“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次醫療保險體系。基本醫療保險主要保障“三個目錄”統籌范圍內的醫療費用，包含了住院、門診大病、門診統籌、長期護理、意外傷害等待遇項目。一個年度內職工和居民參保人發生的住院及門診大病醫療費用，基本醫療保險最高支付限額分別為20萬元和18萬元。大病醫療保險的功能定位是基本醫療保險的拓展與延伸，重點解決參保人醫保目錄范圍內醫療費個人負擔過重的問題，這意味著基本醫保統籌范圍內無法全部報銷的“漏項”全部被大病保險兜住了。全民補充醫保則是為化解參保人醫保范圍外重大疾病風險而建立，將一些重特大疾病治療必需、群眾訴求強烈、治療效果顯著的高值藥品耗材以及范圍外大額醫療費納入醫保范圍。截至2017年底，全市醫療保險參保人數已經達到845.47萬人，其中職工醫保347.42萬人，居民醫保498.05萬人。我市多層次醫療保險體系既保障統籌范圍內基本醫療需求，也保障統籌范圍外高值藥品耗材和大額醫療費用，并與社保扶貧、民政救助、地方補助等政策有效銜接，形成保障合力，切實提高保障水平。我國從1984年開始的醫療費用管理辦法調整，旨在增強個人、單位和醫院對控制醫療費用支出的責任，拉開了基本醫療保險改革的序幕。青島市人民政府于2005年1月1日制定并實施了《青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》。由于基本醫療保險制度實施時間不長，加上醫療保險工作本身的復雜性，在其改革過程中出現了一些問題。

（二）發展中存在的問題與建議

1.存在問題

第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預計的需求剛性增長面前面臨不小的財務壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農村居民，目前全市80%的人力、設備、技術等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衛生機構總量不足、條件差、水平低。三，基金管理問題。新農合與城居保整合后基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營和監管體制還需理順，重復參保現象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調整依據和計劃;目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。

青島市城鄉居民醫療保險制度面臨的另一關鍵問題是運行缺乏法律保障。目前，我國城鄉居民醫療保險制度獨立運行，各有自身運行的指導意見，沒有形成一部統一權威的社會醫療保障法。各項規章制度的權威性不足，醫保基金因為少報、漏繳導致的基金流失風險較大;同時，在醫療保障服務過程中，醫療服務提供者和參保者也會因為缺乏相應法律約束機制而產生“逆向選擇”和“道德風險”，導致醫保資金籌集不足、醫療資源浪費等問題，影響醫保制度的可持續發展。

2.發展建議

一個理想的醫療保險制度要能同時達到兩個目標，即參保者可以降低患病時的財務風險、醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實現后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關鍵不在于降低公立醫療機構的服務價格，而是完善醫保體系、改善醫療衛生服務。在改革中應以社會公平為導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作為城市化的必經之路。提出如下建議：

第一，構建本土化多元支付方式。現行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫院和醫生可能會提供過度服務，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結合的復合支付方式改革，可采取按診斷相關分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務效率，在一定范圍內實現公平就醫。

第二，提高農村地區醫療品質，促進醫療資源優化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進城鄉醫源均等化。目前青島市內4個縣級市和城陽、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發展。由于城鄉經濟發展水平地區差異明顯，現階段難以采用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經濟水平、城市化水平和制度基礎的具體隋況。

第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過多種渠道加深一般民眾對醫療保障制度的了解，促進更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實現。

第五，通過管理上的科學控制，合理判斷患者所患病種，對某病種費用實行價格上封對用藥環節的關口進行合理管控。大力推行單病種結算方式，改變作為第三方的醫療保險機構的被動局面約束醫療服務提供者承擔相應的經濟風險。

第六，將醫療市場分解為各醫院共同競爭的格局，引導醫療服務供應方對其醫療行為進行自律。加快推進藥品流通體制改革的步伐，設定個人自負比例來增加個人違規的成本，不斷擴大醫療保險項目范圍，使公民的待遇水平得到切實保障。

最后，隨著市級統籌的不斷開展和基金支撐能力的增強，開展醫療保險門診費用統籌的時機成熟。從統籌基金及個人賬戶劃出一定比例，建立單獨的門診統籌基金。采用個人定點門診機構，設立合理的起付標準，基金統籌按一定比例負擔。