后腹腔鏡切除嗜鉻細胞瘤及切除其他腎上腺腫瘤的對比研究

張玉峰 張海洋 李琳 劉洪濤 常華

[摘要] 目的 對比分析后腹腔鏡切除嗜鉻細胞瘤及切除其他腎上腺腫瘤的臨床效果。 方法 方便選取該院收治的20例嗜鉻細胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者均行以后腹腔鏡切除手術治療。 結果 嗜鉻細胞瘤患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、引流管留置、術后住院時間分別為（90.6±30.3）min、（54.3±50.6）mL、（2.6±1.2）d、（4.6±2.1）d、（3.5±2.1）d;其他腎上腺腫瘤分別為（95.4±32.2）min、（49.4±50.8）mL、（2.3±0.9）d、（4.1±1.8）d、（3.9±1.9）d，組間差異無統計學意義（t=0.692、0.411、1.375、1.166、1.334，P>0.05）;嗜鉻細胞瘤患者術中血壓心率波動率（15.00%）明顯高于其他腎上腺腫瘤患者（3.00%）（χ2=6.673，P<0.05），嗜鉻細胞瘤患者術中輸血率、術中開放率、術后入住ICU率、術后入住ICU率、術后并發癥發生率均為5.00%，其他腎上腺腫瘤患者分別為4.00%、2.50%、3.00%、4.50%，組間差異無統計學意義（χ2=0.046、0.428、0.236、0.011，P>0.05）。 結論 后腹腔鏡切除術損傷小、恢復快，可作為嗜鉻細胞瘤以及其他腎上腺腫瘤的首先治療方法。

[關鍵詞] 后腹腔鏡切除;嗜鉻細胞瘤;其他腎上腺腫瘤

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0087-03

伴隨微創技術的進步和發展，在外科手術中，微創技術的應用也愈加廣泛，現階段腹腔鏡技術已經成為腎上腺良性腫瘤治療的金標準，后腹腔鏡技術在適應癥良性非功能性腫瘤、適應證良性功能性腫瘤中的應用效果良好，但針對嗜鉻細胞瘤，此種手術方式的應用存在一定爭議[1-2]。基于此，該文方便擇取2015年4月—2018年5月該院收治的20例嗜鉻細胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者，對比分析后腹腔鏡切除嗜鉻細胞瘤及切除其他腎上腺腫瘤的臨床效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院收治的20例嗜鉻細胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者，所選患者均經過影像學檢查確診，其他腎上腺腫瘤主要包括腎上腺皮質醇增多癥、節細胞神經瘤、腎上腺囊腫、原發性醛固酮增多癥、腎上腺髓性脂肪瘤等。排除合并嚴重心腦疾病、腎上腺轉移癌以及合并其他嚴重并發癥的患者等。嗜鉻細胞瘤患者11例男性，9例女性，年齡均值為（43.3±11.3）歲，腫瘤大小均值為（4.1±3.1）cm，其他腎上腺腫瘤患者中男性109例，女性91例，年齡均值為（40.2±12.8）歲，腫瘤大小均值為（3.6±2.8）cm，兩組患者的性別、年齡等基線資料對比差異無統計學意義（P>0.05），該次研究存在可比性。該次研究已經經過倫理委員會批準，且患者或患者家屬知情同意。

1.2? 治療方法

所選患者均行以后腹腔鏡切除手術治療：①放置3個Trocar，一個放置在腋中線髂嵴上2指位置，為10 mmTrocar;一個放置在腋后線與肋緣交界位置，為5 mmTrocar;一個放置在腋前線與肋緣交界位置，為5 mmTrocar。通過Hasson技術對后腹腔進行建立，通過示指-器械剝離法對腹膜后腔進行擴大。②示指-器械剝離法對腹膜后通道進行建立。在示指分離階段，即建立第一個Trocar通道時，在腋中線髂嵴上方2 cm左右位置作縱行切口，切口大小為1.5～2.0 cm，按照示指順肌纖維方向，對其進行鈍性分析，并將腰背筋膜撐開，向腹膜后間隙進入，向頭端位置通過示指分離腋中、后線周圍腹膜，并分離腹膜后脂肪，形成一個腔隙，將10 mmTrocar插入，建立二氧化碳氣腹。在鏡桿分離階段，即建立第二個Trocar通道時，利用腹腔鏡直視作用，向分離腔隙進入，可發現附近側腹壁未經鈍性分離，且可見腹膜后脂肪間有蛛絲狀疏松結締組織區存在，鏡端與側腹壁貼緊，沿著輸送結締組織層面，利用擺動鏡桿的方式，鈍性分離第投肋尖平面以下腋前、后線間腹壁筋膜脂肪以及腹膜后脂肪，并在直視作用下，將10 mmTrocar插入腋后線第十二肋緣下。在分離鉗分離階段，即建立第三個Trocar通道時，將鈍頭分離鉗置入第二通道位置，返折推開對腋前線產生遮擋的腹膜以及腹壁脂肪，將5 mmTrocar置入肋緣下腋前線，在操作期間分離鉗可以對腹膜返折部位進行下壓，避免插入操作將腹膜刺破。③腎上腺確定與切除。按照腰方肌外緣對腰方肌筋膜以及側椎筋膜進行縱行切開，向腰肌前間隙內進入，通過超聲刀對這一間隙進行充分分離，將腰大肌作為解剖標志，按照從上至下的順序進行分離，直至膈肌。腎上腺通常存在于腎上極內上方，將腎上極周脂肪囊打開，對腎上半部、內側緣進行游離處理，將腎上腺區顯露出來，在脂肪堆中確定腎上腺及瘤體。通過超聲刀對腎上腺組織及瘤體組織進行分離，并注意止血。在瘤體基底位置，或在腺體欲斷端，通過超聲刀對腎上腺進行次全切除，如果涉及到腎上腺全切除，則需要先對腎上腺中央靜脈進行游離處理，上部用3個鈦夾夾住，近端和遠端分別用2個、1個鈦夾夾住，將中央靜脈切斷，對腎上腺進行完全游離、摘除，左側操作則需要避免腎靜脈受到損傷，右側操作則需要避免下腔靜脈受到損傷，如果腫瘤體積比較大，則需要與Ligasure等器械相結合進行切除操作，但需要清晰的操作視野，不可盲目分離，避免對周圍器官以及血管產生損傷。手術操作之后，用消毒標本袋收集標本，經由腋后線腹壁通道取出，若有必要則可將切口稍微擴大，若標本過大，則可分塊取出，術后留置引流管。

1.3? 臨床觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、術后臥床時間、引流管留置時間以及術后住院時間等手術相關指標以及術中輸血率、術中開放率、術后入住ICU率、術后并發癥發生率、術中血壓心率波動率。

1.4? 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理、分析，計量資料行t檢驗，計數資料[n（%）]行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組手術相關指標對比

兩組患者在手術時間、術中出血量、術后臥床時間、引流管留置時間以及術后住院時間等手術相關指標上比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組各項觀察指標對比

嗜鉻細胞瘤患者術中血壓心率波動率明顯高于其他腎上腺腫瘤患者（P<0.05），兩組患者在術中輸血率、術中開放率、術后入住ICU率、術后并發癥發生率上比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

腎上腺腫瘤不僅位置比較高，而且位置也比較深，開放手術通常需要高且長的切口才能達到良好的手術視野，同時手術操作會對瘤體產生一定刺激，容易出現并發癥，如高血壓危象等，所以近些年針對腎上腺切除手術患者，臨床中逐漸應用后腹腔鏡技術代替以往開放手術方式，這一技術也逐漸發展成為腎上腺良性腫瘤治療的重要方式[3-4]。但后腹腔鏡腎上腺切除術在嗜鉻細胞瘤患者中的應用存在一定爭議，在氣腹建立以及操作過程中，患者會釋放出一定兒茶酚胺，導致血壓波動，對患者生命安全產生威脅。同時腎上腺嗜鉻細胞瘤通常瘤體比較大，而且有豐富血管，與大血管之間存在密切聯系，這也增加了腹腔鏡手術的難度。

在該次研究中，采用后腹腔鏡治療的嗜鉻細胞瘤患者，手術時間均值為（90.6±30.3）min，術后住院時間為（3.5±2.1）d，術中血壓心率波動率為15.00%。在張治國等[5]研究中，采用后腹腔鏡治療的嗜鉻細胞瘤患者，手術時間為（94.56±31.49）min，術后住院時間為（3.38±1.39）d，隨訪24個月腫瘤無復發，68例患者中有11例術中血壓劇烈波動，波動率為16.18%。這均與該次研究結果相似。嗜鉻細胞瘤患者術中血壓心率波動率明顯高于其他腎上腺腫瘤患者術中血壓心率波動率，這與嗜鉻細胞瘤患者的臨床特征相符合。有學者認為，相比于開放手術，對嗜鉻細胞瘤患者行以腹腔鏡技術治療，可以使兒茶酚胺分泌減少，避免術中高血壓危象等不良癥狀的出現。同時也有學者指出，后腹腔鏡技術在嗜鉻細胞瘤治療中的應用，血壓控制效果明顯優于開放手術，這與不同手術方式的操作時間不同相關。另外據相關研究指出，相比于其他腎上腺腫瘤，嗜鉻細胞瘤的手術治療不會使操作難度增加[6]。據該次研究結果顯示，嗜鉻細胞瘤患者和其他腎上腺腫瘤患者在手術時間、術中出血量、術后臥床時間、引流管留置時間以及術后住院時間等手術相關指標比較均無顯著差異。有學者指出，在手術治療期間，對腎上腺中央靜脈的結扎時間越早，對兒茶酚胺分泌的減少越有利，使術后血壓保持穩定狀態[7]。嗜鉻細胞瘤因有豐富血運，對腎上腺中央靜脈的早期結扎，無法防止術中對腫瘤產生的擠壓和碰撞作用，因此兒茶酚胺會出現分泌過量現象。對于此，術中不需要提前對腎上腺中央靜脈進行確定和結扎，可通過解剖性后腹腔鏡技術，于腎上腺附近脂肪組織外的解剖間隙中進行操作，手術過程中對腎上腺附近脂肪進行夾持，減少腫瘤受到的刺激，使血壓升高概率降低。由此可見，后腹腔鏡技術可以在嗜鉻細胞瘤治療上有一定可行性[8]。

后腹腔鏡切除術不僅損傷小，而且恢復快，可以作為嗜鉻細胞瘤以及其他腎上腺腫瘤的首先治療方法。

[參考文獻]

[1]? 馮春青，周洪革.后腹腔鏡與開放腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的回顧性比較研究[J].國際醫藥衛生導報，2016，22（1）：32-33.

[2]? 沙歡歡，沈健，陳靜，等.后腹腔鏡下單側腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術后拔管時間延長[J].臨床麻醉學雜志，2017，1（12）：1199-1201.

[3]? 張浩斌，梁偉，趙興亮.兩種入路腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（7）：490-493.

[4]? 楊勝男.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的手術配合體會[J].今日健康，2016，15（12）：95-96.

[5]? 張治國，王福利，袁建林.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術68例[J].中國保健營養，2017，27（24）：51-52.

[6]? 賈卓敏，艾星，呂香君，等.經后腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡下巨大嗜鉻細胞瘤切除術的臨床經驗總結[J].臨床泌尿外科雜志，2017，1（3）：223-225.

[7]? 郭景陽，楊文增，張彥橋，等.改良腎上腺切除術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床療效觀察[J].中國內鏡雜志，2017，23（5）：102-104.

[8]? 楊建昌，土應果，郭民，等.腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除15例效果分析[J].中外醫學研究，2016，14（6）：121-122.

（收稿日期：2018-10-08）